автор: К.м.н. Олексюк-Нехамес А.Г.
Клінічна картина нейрообмінно— ендокринних синдромів визначається ступенем і характером дизфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Особливість всіх нейроендокринних синдромів являється їх поліморфізм і тісний зв’язок з вегетативними і емоційними та мотиваційними порушеннями. Численність функцій гіпоталамуса їх залежність від нейростансмітерного контролю тісний двосторонній зв’язок з іншими структурами лімбіко-ретикулярного комплексу, його включеність в церебральні системи нейроендокринної психовегетативної регуляції в багато чому визначає клінічний поліморфізм нейро-обміно ендокринних симптомів.
Важкість діагностики при нейроендокринній патології в значній ступені повязані з необхідністю їх дифенеціювати з первинною соматичною і ендокринною патологією. Складним завданням іноді нерозгаданим є вияснення нозологічної суті нейрообмінно ендокринних симптомів. Численні фактори, які можуть привести до органічної патології гіпоталамічної природи (неопластичні гранулематозні процеси) дефекти розвитку, судинна патологія, менінгіти енцефаліти) вимагають клінічного аналізу відповідних нозологічних одиниць. У більшості хворих з нейроендокринними синдромами , з якими частіше всього бачить практичний лікар, виявити органічне захворювання головного мозку не вдається. В таких випадках має місце конституційно обумовлений біохімічний дефект гіпоталамічної регуляції, який декомпенсується під впливом різних зовнішньо-середовищних факторів: гормональної перебудови, різні види стресова дія, інфекції, травми. Варто підкрестили що у формуванні клінічних проявів нейроендокринних синдромів грає роль не тільке локальні зміни в гіпоталамо-гіпофізарній системі але і порушення гіпоталамічних звязків з іншими структурами ЛРК. (лімбікр-ретикулярного комплексу). На сучасному етапі вичається нейрохімічна регуляція церебральних систем , що відповідають за нейрообмінні ендокринні функції і формування біологічних мотивацій. Продовжується дослідення синтезу препаратів, які впликають на рилізинг-фактори гіпоталамуса, а значить терапевтичні можливості розширяться. Церебральне ожиріння входить в синдром: Хвороба Іценко-Кушинга, адипозогенітальна дистрофія, синдрм Лоренса-Муна-Барде-Бідля, Морганьи-Стюарта-Мореля, Прадера-Віллі- Клейне-Левина, Альстрема-Хальгрена, Єдвардса, ліподистрофія Баррака-Симонса, Хвороба Деркума. Змішана форма церебрального ожиріння.Клінічна картина: спостерігається надлишкова маса тіла з іншими нейроендокринними проявами: зниження функції статевих залоз, аліго аменорея, безпліддя, ановуляторний менструальний цикл, зниження секрнції залоз, вторинний гіперкортицизм (гірсутизм, трофічні зміни шкіри – полоси, акне, артеріальні гіпертензія) порушення вуглеводневого обміну (тенденція до гіпеглікемії натще, порушення тесту толерантності до глюкози), порушення водно- солевого обміну, приховані набряки, пастозність стоп. Мотиваційні розлади. Мотиваційні розлади проявляються підвищеним апетитом, гіперфагічна реакція на стрес, у 50% хворих, підвищена спрага, денна геперсомнія з порушенями нічного сну, зниження статевого потягу. Зажди яскраво виражені вегетативні прояви при церебральному ожирінні. Схильність до симпатоадреналових реакцій в серцево-судинній системі (підвищений АТ, тахікардія), особливо при виконанні фізічного навантаження, обумовлена новими рівнем адаптації вегетативних апаратів до надлишкової ваги тіла. Перманентні вегетативні розлади. Підвищена пітливість, підвищена сальність шкіри, схильність до запорів, періодичний субфібрилітет. Виражений психовегетативний синдром, у 30% випадків – пароксизмальні егетативні розлади. Пароксизми носять симпатоадреналовий або змішаний характер, виявляється у хворих з тирвожно-фобічними розладами. Особливості клініки, різновиди.
Синкопальні стани досить рідко спостерігаються, Психопатологічні розлади поліморфні – тривожно-депресивні і сенестоіпохондричні розлади. Можливі прояви істеричного круга. Широко предстпвлені у таких хворих алгічні прояви — психалгії хронічного протікання, у вигляді головна біль напруги, кардіалгії, болі в спині і шиї, — які можуть мати вертеброгенний характер і відносять до міофасціальних больових синдромів. Варто мати на увазі що переїдання у хворих з церебральним ожирінням відображає не лише підвищення апетиту але і захисним механізмом від стресових впливів. Хворі їдять щоб позбутися туги, страху, одинокості, зниження настрою. Тому гіперфагічна реакція на стрес виникає як стереотипове форма реагування на стрес. Передбачається що в походженні емоційного харчової поведінки грає роль не тільки умовно рефлекторний механізм але і специфіка нейрохімічної церебральної регуляції з недостатністю серотонінергічних систем. Прийом високозасовеної легкозасвоюваної їжі це швидке підвищення в крові вуглеводів з появою гіпеінсулінемії, через це міняється проникність гематоенцефалічного барьєру до амінокислот з підвищеням проникності для триптофана. Кількість триптофана збільшується в ЦНС, що веде до синтезу серотоніну. Тому така їжа є ліками для хворих веде до емоційного комфорту.
Тобто церебральне ожиріння поєднується з синдромом ідіопатичних набряків, нецукрвого діабету, персистуючою лакторея-аменорея.тіологія
Причинами церебрального ожиріння можуть бути: 1)патологія гіпоталамуса в результаті пухлинного, запального, посттравматичного його ураження, підвищення внутрічерепного тиску; 2) порушення гіпоталамічного контроля над гіпофізарними функціями, так як має місце при синдромі пустого турецького сідла; 3) конституційна біохмічна дефектність гіпоталамуса та його звязків, яка декомпенсується на фоні неблагоприємних факторів(невірний режим харчування, гормональна перебудова, емоційний стрес).лікування. Лікування анорексичними препаратами амфетамінового ряду (фепранон, дезопимон) протипоказано.
Не рекомендовано примінення анорексантів адренергічної дії, схожих до амфетамінів.(Мазіндол, теронак.) Ці препарати посилюють стресодоступність хворих, збільшують тривожні розлади, декомпенсують психовегетативні розлади і прояви і психопатологічні порушення.
Анорексанти нового покоління – які відносять до агоністів серотоніну –фенфлюрамін (мініфаж), дексфенфлюрамін (ізоліпан).
Дозування 60 мг мініфаж , і 30 мг ізоліпан в добу – на протязі трьох шести місяців. Протипоказами для лікуваня серотонінергічними анорексантами є депресивні розлади панічні атаки (вегетативні пароксизми), виражена патологія печінки і нирок. Примінення тиреоїдних гормонів рекомендується виключно при верифікованому зниженні функції щитоподібної речовини. (тиреоїдин в малих дозах) по 0,05 г 2 р. в день). Рекомендовані препарати які впливають на тканинний метаболізм: метіонін по 2 таб. 3 рази в день, вітаміни групи В:
нейробіон, нейровітан, нервіплекс, нейрорубін.Для корекції вегетативних розладів застосовують α- та β- адреноблокатори – пірроксан та анаприлін.
А також засоби що нормалізують мозкову гемодинаміку: кавінтон, оксибрал, серміон, пентоксифіллін, Нейрометаболічні середники: ноотропіл, (луцетам), Нейротрофічні середники: цитофлавін, кортексин, церебролізин,
Метамакс, вазонат (мілдронат)
Лікування ожиріння повинно включати примінення психотропних середників, які діють на нейрохімічні процеси, не лише сприяють ногрмалізації психопатологічних процесів, але і покращують нейроендокринні процеси. Торгові назви: “Мексиприм” або “армадин” Етилметилгідроксіпридина сукцинат — діюча речовина Належить до гетероароматичним антиоксидантам. (метаболічний нейро- кардіо- цитопротектор) Антидепресанти нового покоління, відносяться до селективних агоністів серотоніна, інгібітори зворотнього захплення серотоніну в пресинаптичній мембрані Флюоксетин, (прозак), сертралін (золофт), Циталопрам, есциталопрам, Міансерин Адіпозогенітальна дистрофія Бабінського-Фреліха.Спосерігається переважне відкладання жиру на тулубі особливо в області живота, і стегон. Як правило розвивається в період що передує дозріванню, характерно затримка росту, гіпогонадизм. У мужчин недорзвинення залоз, крипторхізм. Статеві органи у жінок зменьшені, гіпопластичні, є амерорея. Оволосіння шкірних покривів відсутнє, волосся рідке – тендеенція до облисіння.
У хворих є відставання окостеніння епіфізів, плоскостопіє, і Х-подібні ноги.Характерно розумове відставання, емоційна уплощеність. Статевий потяг знижений та відсутній.Нерідко дистрофія пожднується з іншими появами з гіпофункцією щитовидної залози, порушення водно-солевого обміну, гіпертермією, гіперсомнією, признаками акромегалії. Часто спостерігаються трофічні зміни шкіри – кератози, пігментація, кератити.етіологія.Найчастіша причина типової адипозогенітальної дистрофії -краніофарингеома і хромофобна аденома гіпофізу, пухлинні процеси що розповсюджуються на вентромедіальний гіпоталамус. Може розвиватися внаслідок ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи туберкульощним процесом, при енцефалітах, при гідроцефалії. Іноді явну причину встанвити не вдається захворювання носить сімейний характер.лікування.При вираженому гіпогонадизмі застосовують почергові курси лікування гонадотропними препаратами у хлопчиків в поєднанні з прийомом тестостерона. Синдро Іценко-Кушинга.Розрізняють хворобу Іценго-Кушинга яка має гіпоталамо-гіпофізарне походження, і власне синдром Іценко-Кушинга пов’язаний з ураженням наднирників. Ми вивчаємо тільки церебральну форму захворювання.
Клінічна картина
Відмічається вибіркова локалізація жиру на обличчі (луноподібне обличя), груди животі шиї над VII шийних хребцем. (клімактеричний горбик).
В поєднанні з відносно тонкими кінцівками. Обличчя червоного коляру, шкіра суха численні акне. Характерні широкі дистрофічні полоси розтягнення, як правило темнувато-червого коляру на шкірі живота стегон, плечей молочної залози. В клінічній картині гіпертензія, цукровий діабет, гірсутизм, і поєднання порідшання волосся на голові , остеопороз і компресивні переломи мязева слабість, ломкість капілярів, погане заживлення ран, зниження стійкості для інфекцій. Психопатологічні синдроми.Психопатологічні синдроми носять різний характер – від гіперсомнії до інсомнії, від ейфорії до депресії, іноді виникають справжні психози.Спостерігаються різні зміни морфологічних і функціональних ознак статевих залоз. У жінок крім гірсутизму є огрубіння голосу, аменорея, олігоменорея, зниження статевого потягу, маскулінізація.
У мужчин спостерігається явища фемінізації.
Гінекомастія, гіпотрофія сімяників, зниження статевого потягу, і сперматогенезу. Нерідко шкіра хворих на ділянках що мають тиск довкола сосків і довкола рубців темніє. патогенез.Клінічна картина визначається підвищенням в плазмі крові АКТГ і кортизола. Гіпертрофія кіркового шару наднирників носить вториний характер. Гіперпродукція АКТГ може визначатися як переважна патологія гіпоталамуса. (надлишкова продукція кортико-тропін рилизінг фактора) так і первинним ураженням гіпофіза (АКТГ секретуючих аденом гіпофізу).етіологія.Окрім АКТГ секретуючих пухлин гіпофізу (базофільні аденоми). Захворювання розвивається в результаті нейроінфекційного посттравматичного ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки. Досить часто виявляється декомпенсація конституційної дисфункції гіпоталамо-гіпофізарного наднирникової осі під впливом хронічного стресу, гормональної перебудови, інтоксикації інфекційних захворювань.лікування.При наявності АКТГ секретуючої пухлини гіпофіза рекомендується відповідне хірургічне втручання або променева терапія.Іх фармакологічних середників приміняють засоби які впливають на біосинтез кортизола, в наднирниках (метапірон), або на метаболізм нейротрансміттерів в ЦНС (парлодел ципрогептадин, резерпін)
Парлодел в дозі 4 – 7,5 мг\добу, 6-8 мясців, ципрогептадин (перитол, дезерил) 25 мг \добу – тривало. Резерпін 2 мг\добу.
Синдром Нельсона.По клінічним проявам аналогічний хворобі Іценго-Кушинга. Виявлено поява АКТГ-секретуючих пухлин гіпофіза після двосторонньої адреналектомії, проведенної з приводу гіперплазії наднирників. Підвищена після адренаектомії підвищене вироблення кортикотропін рилізинг-фактора і підвищена адренокортикотропна активність в плазмі може сприяти розвитку в подальшому АКТГ синдрому.Хвороба Маделунга. Основний прояв хвороби – виражене локальне відкладання жиру в області шиї. Жирова подушка що огортає шию, надає хворим специфічний вигляд що диф. Діагнозу не має потреби робити. Паттогенез і етіологія не встановлені. Відносять до церебральних форм ожиріня. Хвороба Деркума. Болючий ліпоматоз – частіше зустрічається у жінок від 40- 50 років. Проявляється жировими відкладаннями в підшкірній клітковині у вигляді ліпоматозних вузлів різної величини. Шкіра над ліпоматозними вузлами часто з почервонінням. Вузли болючі. Локалізація їх несиметрична, рухомість вузлів добра. Уражаються різні ділянки шкіри тіла обличя рідко.
У жінок зустрічається аменорея, у мужчин – імпонетція. Захворювання супроводжується значними невропатичними проявами нерідко істеричного характеру або астенічного типу. Можливі скарги у хворих психотичного характеру. Диф. Діагноз проводять з нейрофіброматозом Реклікгаузена, ліпоми при хвробі Деркума менше щільні більші по розміру та не розміщуються по ходу нервових стовбурів. Лікування це комплексна терапія яка застосовується при церебральному ожиріня змішаної форми. Іноді необхідно хірургічне втручання з висіченням найбільших ліпом що заважають руху. Хвороба Барракера-Сімонса.Прогресуюча ліподистофія.Хворіють тільки жінки що досягнули статевої зрілості. Хвороба характеризується нерівномірним розприділенням жиру зі зникненням жирового шару у верхній половині тулуба і надлишкові відкладання жиру в нижній половині. Відкладання жиру на стегнах у формі своєрідних галіфе. Похудіння верхньої половини тулуба і обличчя виражені дуже значно. Місце атрофічна форма ліподистрофії спостерігається у хворих діабетом, в місті ввежденя інсуліну. Синдром Морганії Стюарта –Мореля.Характеризується потовщенням внутрішньої пластинки лобної частини (лобний гіперостоз), ожиріння загального характеру з вираженим другим підборіддям, і жировим фартухом, як правило без плос розтягення на животі, часто внутрічерепної гіпертензії, розлади менструального циклу, гірсутизму, вираженими болями голови, переважно лобної локалізації, ослабленя памяті, депресією, цукровим діабетом.
Можливі симптоми нецукрового діабету. Синдром Клейне Левіна.
Синдром проявляється періодичною гіперсомнією приступоподібними почуттями голоду з гіперфагією, періодами рухового неспокою, епізодичного гіперосмією, сексуальною гіперактивністю. Як звикло під час атак хворий спить від 18 до 20 годин і більше в добу. В стані неспання спостеріається гіперфагія. Атаки припиняються самовільно, хворий про них не памятає. В періоди між атаками ніяких патологічних ненормальностей не має. Окрім ожиріння. Проте поліграфічне дослідження нічного сну в міжприступному пероді дозволило виявити видовження сну. Відлмічені також ЕЕГ –особливості характерні для хворих з гіпоталамічною недостатністю. Синдром спостерігається у хлопчиків в період пубертата і зникає до 20 років. Описані рідкі випадки у дівчаток. Сезонні афективні розлади. Клінічний симптомолкоплекс проявляється виключно в темній період року. характерно: депресія, тривалий переривистий сон, що не приносить покращення предменстуальний синдром з порушенями менструального циклу, по типу опсо- олігоменорея, булемія, з підвищенням маси тіла, у світлий період року синдроми редукують.
Етіологія
Серед етіологічних факторів грають роль темний холодний період пори року. При відсутності освітленості в епіфізі виробляється надлишкова кількість мелатоніну що приводить дл зниження вироблення гонадотропіну. Поряд з надлишком мелатоніну і недостатністю гонадотропінів в патогенезі рішуча роль порушенню синтезу і обміну серонтооніну. Акромегалія. Ознаки акромегалії як звикло появляються після 20 років. Розвиваються поступово. Рані ознаки – набряки та гіпертрофія мяких тканин обличчя і кінцівок. Шкіра потовщується вираженість шкірних складок посилюється. Нерідко виникає генералізований гірсутизм, посилена пігментаці, поява фіброзних вузликів, посиленя сальності шкіри, підвищення пітливості.
Кісткові зміни приєднуются пізніше розвиваються повільно і заключаються в потовщені кортикального шару кісток, утворення кісткових наростів, шипів на кінців фаланг.
В результаті акромегалії виникає гіпертрофічна артропатія явища артралгій і деформуючого артириту.
В результаті гіпертрофічної артропатії явища артралгії і деформуючого артриту. Збільшення нижньої щелепи веде до прогнатизму, виступаючим нижнім різцям, збільшенню проміжків між зубами. Відмічається розростання лицевого скелету збільшення розмірів кісткових пазух, гіпертрофія голосових зв’язок, яка веде до огрубіння голосу. Якщо гіперсекреція СТГ починається в дитячому віці спотерігається пропорційне збільшення росту з розвитком гігантизму який супроводжується гіпогонадизмом. Можливе поєднаня гігантизму з явищами акромегалії . У хворих є ознаки вісцеромегалії – у вигляді кардіо- гепатомегалії. Досить часта ознака – тунельні синдроми (запясного каналу). Що виникають в результаті розростання оточуючих нервів зв’язок і фіброзної тканини. Етіологія. Частіше всього є опухлина гіпофізу у 20% хворих містить еозинофільні хромофобні гранули. Актомегалія може бути наслідком епендимоми ІІІ шлуночка, гліоми гіпоталамуса. Стерта форма акромегалії може бути конституційною обумовленою гіпоталамо-гіпофізарною дисфункцією. Признаки акромегалії бувають при синдромі “пустого” турецького сідла. Лікування.
Існують три підходи до лікування хірургічне, променеве, фармакологічне. Перші два – при наявності пухлини. Фармакотерапія естрогеннами і прогестероном не дає ефекту. Використовують препарати що впливають на метаболізм нейротрансмітерів в ЦНС (дофавмісні, парлодел, лісеніл, метерголін, ципрогентадин). Терапія бромокриптином (парлодел) в дозуванні 10 -15 мг\кг на протязі тривалого часу. Парлодел не тільки подавляє секрецію СТГ а має протипухлинну дію. Лікування парлоделем назначають при наявності пухлини і протипоказів до оперативного втручання і променевої терапії. В основному його назначають при гіперсекреції СТГ . Лікуваня ципрогептадином (перитол, і дезерил) проводять тривало в дозі 25 мг\кг. Нецукровий діабет. Одним із симптомів захворювання являється значне підвищення виділення розведеною сечою. Часте сечопускання і виражене спостерігається і в денний і нічний час. Діурез в окремих випадках досягає 40 л\добу . Відносна щільність сечі знижена в середньому до 1005 паталогічні елементи і цукор відсутні. Нездатність до утворення концентрованої сечі і поліурія, супроводжуються спрагою і в денний і в нічний час. Позбавлення хворих рідиною приводить до посилення гіповолемії і гіперосмолярності плазми і розвиваються як наслідок – важкі клінічні прояви – збудженя, підвищення температури, гіперпное, ступор, кома (симтоми дегідратації)
Психопатологічні явища
Психопатологічні явища і прояви часто неяскраво виражені. Носять перманентний характер можуть бути вегетативні пароксизми симпатоадреналової скерованості. Перманентні вегетативні розлади в основному проявляються відсутністю пітливості сухістю шкіри, лабільність АТ, з тенденцією дло тахікардії. Неврологічно спостерігається розсіяна мікросимптоматика. патогенетично. Захворювання повязують з недостатньою секрецією вазопресина АДГ. В більшості випадків являється результатом дефіциту нейросекреторних клітин в супраоптичних і в меньшій степені паравентрикулярних ядрах гіпоталамуса. Виникає в результаті недостатньої кількості АДГ збіднення організму водою обумовлює підвищення осмолярності плазми, що стимуляю механізми розвитку спраги і викликає полідипсію. Постановка діагнозу.
Нецукрового діабету можлива після проб: по Зимницькому, проби з дегідратацією, і наступним введеням адиурекрину, низька відносна щільність сечі в пробі по Зимницькому (1000 – 1005). Центральна “есенціальна” гіпернатріємія. Проявляється хронічною гіпернатріємієюЮ середньої ступені дегідратацією і гіповолемією. Протікає частіше всього на субклінічному рівні. Можливі явища адипсії без поліурії. Дещо знижений рівень АДГ відповідає стану гіповолемії. Деякі автори вважають цей синдром парціпальною формою нецукрового діабету.
Патогенез,вважається при цьому має місце дизфункція осморецепторних центрів гіпоталамуса. Лікування. Необхідно тривала безсолева дієта, достатнє пиття.Синдром Хенда-Шюллера-Крісчена. Синдром клінічно являється клінічним різновидом гістіоцитоза –Х гранулематозного захворювання невідомої етіології. Клінічна картина характеризується симптомами нецукрового діабету, екзофтальмом, частіше одностороннім, рідше двостороннім. І кістковими дефектами, характерні шкірні симптоми: ксантоматоз, папулезна екзантема і пурпура) безболюче випадіння зубів. Патогенез. В результаті утворення гістіоцитарних гранулем, з еозинофільними елементами в сіробу горбі гіпоталамуса, порушується виробленя рилізинг-фактора гіпоталамуса і закінчується пангіпопітуітризмом. Ідіотичні набряки. Синоніми: первинна центральна олігурія, центральна олігурія, циклічний набряк, нецукрвий антидіабет, психогений або емоційний набряк, у важких випадках — синдром Пархона. Переважна більшість хворих жінки репродуктивного віку. До початку менструального циклувипадків захворювання не зарестровано. Клінічно виникають періодичні набряки з олігурією. Набряки мякі і рухомі на обличчі і параорбітальних ділянках, на кистях передпліччях, гомілках. Можливі і приховані набряки.
Синдром Шварца-Бартела
Синдром неадекватної секреції АДГ. Клінічна симптоматика залежить від ступені водної інтоксикації і гіпонатріємії. Головними ознаками є гіпонатріємія зниження осмолярного тиску плазми крові з одночасним підвищенням тиску сечі.
Синдром персистеуючої галактореї-аменореї
Рідше використовують синоніми синдрм Кіарі – Фромеля, синдром Ахумади- Аргонса дель Кастелло- по імені авторів які вперше описали. Галакторею у мужчин визначають синдром О-Коннелі, основний клінічний прояв галакторея. Яка виникає на фоні гіперпролактинемії, і при нормолактинемії. Нормолактинемічна галакторея протікає без супутньої аменореї.
Гіпоталамічний препубертантний гіпогонадизм
До 5-6 літнього віку патологія не відмічається. До 6-7 років у хлопчиків виявляються малі розміри мошонки та яечок, стаевого члена. Часто виявляють крипторхізм, звертає увагу мязева слабість у них, астенічна будова тіла, специфічні зміни зубів, . Спотерігається бліда шкіра з блідою пігментацією. У підлітків не спостерігається акне. З часом розвивається гінекомастія.
У дівчаток препубертантний гіпогонадизм проявляється відсутністю нормального статевого дозрівання первинною аменореєю.
Відмічаються евнухоідоподібні пропорції тіла, шкіра з множинними акне, нерідко вітіліго, недорозвиток зовнішніх статевих залоз, інфантильні пропорції матки. Розумовий розвиток в межах норми. Дівчатка відрізняються почуттям неповноцінності плаксивістю і т.д.
Постпубертантний гіпоталамічний гіпогонадизм
Зустрічається переважно у жінок, в основному проявляється вторинною аменореєю, (аменорея якій передував нормальний менстуальний цикл). Можливо безпліддя, повязане з ановуляторним циклом порушеня статевого життя, в результаті зниження секреції піхвових залоз і лібідо. Поєднується з астенічним синдромом і тривожно-депресивними ппроявами. Можуть виникати риси раннього клікамакса. При цьому характерні рання поява морщин і сивини, атрофовані молочні залози.
Рекомендова література (Вегетативние заболевания. \\ Вейн А.М. 2003 г. Москва. , Маркелов О.Н. Заболевуания вегетативной нервной системи )
дякую за увагу
