Загальні принципи аналізу електронейроміографії

139

Загальні принципи аналізу електронейроміографії
Цикл “функціональна діагностика центральної нервової системи”
Автор: к.м.н. Олексюк-Нехамес А.Г.

(запис на консультацію: 0677452596)

При назначенні ЕНМГ обстеження розповсюдженість процесу визначає об’єм обстеження.
А його рівень обстеження визначає список необхідних проведених методик
Згідно розповсюдженості процесу всі ураження поділяють на групи:
1.Локальні: — коли нервово-мязові порушення виявляють у 1-2 анатомічних областях тіла з одного боку (визначена група мязів, одна кінцівка, кисть чи стопа
2.розповсюджені: — з захопленням великої кількості ділянок тіла, білатеральні чи гемілатеральні, розповсюджені з кінцівки до тулуба
3.генералізовані – коли нервово-мязові порушення виявляються у всіх ділянках тіла з переважанням вираженості ураження у якійсь ділянці тіла

Клінічно можна виділити по рівню ураження наступні типи ураження:

1)центральні і провідникові

2)спінальні, сегментарні

3)нейрональні (в тому числі моторних ядер стовбура головного мозку)

4)невральні;

5) синаптичні

6) первинно-мязові

Центральні і провідникові ураження

Хворі з центральними і провідниковими ураженнями не потребують стандартне обстеження, основне діагностичне значення має магнітна стимуляція і вивчення викликаних потенціалів різної модальності. Стандартне ЕНМГ дослідження проводять з метою диференційної діагностики з нейрональними ураженнями при наявності аміотрофій.

Спінальні і сегментарні ураження

При сегментарних процесах велике значення має достатньо точне  клінічне визначення рівня ураження. Метою ЕМГ – дослідження являється уточнення рівня сегментарного ураження. Найбільш цінною (значимою методикою) являється голкова ЕМГ з врахуванням сегментарної іннервації мязів.

Виявлення вторинного нейронального ураження дозволяє з достатньою точністю визначити рівень сегментарного ураження: Для діагностики найбільш часто уражених сегментів пропонують тестування наступних мязів:

•       C4-C5 надосний і підосний, малий круглий мяз

•       C5-C6 – дельтоподібний, надостний і двоголовий мяз плеча

•       C6-C7 -круглий пронатор, трьохголовий мяз, променевий згинач кисті;

•       C7-C8 –загальний розгинач кисті

•       C8-T1 ліктьовий згинач кисті, довгі згиначі пальців кисті, власні мязи кисті

•       L1 – вздухвинно-поперековий мяз

•       L2-L3 – вздухвинного-поперековий, чотириголовий, короткі і довгі привідні мязи стегна;

•       L4 –вздухвинний- поперековий, передній великий стегновий, чотриголовий, великий малий і короткий привідні мязи стегна

•       L5-S1 – двоголовия мяз стегна, довгий розгинач мязів стегна, задня великостегнова, ікроножний, камбаловидний, сідничні мязи

•       S1-S2 –власні мязи стопи, довгий згинач пальців, двоголовий мяз стегна

Зміна М-відповідь при міастенії (проба тетанізація)

Додаткова інформація про стан аксонів в період їх проходження в складі корінців спинного мозку в області міжхребцевого отвору може бути отримана при електронейроміографічному дослідженні довгих мязів спини. Як відомо, передні корінці спинного мозку після виходу із хребтового каналу дають задні гілки , що іннервують відділи біляхребцевих мязів.

Визначені групи біляхребцевих мязів мають моносегментарну корінцеву іннервацію без значних анатомічних варіацій (Krott, 1968: Steudemann 1968) До них відносяться міжхребцеві шийні мязи і міжхребцеві поперекові мязи. Найзручніша для цього дослідження багатороздільний мяз.

Моносегментарну іннервацію мають і міжреберні мязи. Проте вони іннервуються вентральними гілками відповідних корінців. У випадку якщо одночасно з ураженням біляхребцевих мязів виявляється патологія в інервованій даним корінцем мязі кінцівки, рівень ураження вважається встановленим.

•      Додаткова методика являється дослідження F-хвиля при стимуляції довгих нервів кінцівок, вивчення ССВП. З врахуванням рівня ураження досліджуються два симетричні нерви на руках (при ураженні шийного потовщення) або на ногах (поясничне потовщення).

Нейрональне ураження

Ураження мотонейронів як правило являється розповсюдженим або генералізованим. Локальні нейрональні порушення насторожують в плані сегментарного ураження спинного мозку.

При ураженні мотонейронів (основна значима діагностична методика) являється голчаста ЕНМГ – яка дозволяє верифікувати нейрональний характер ураження і визначити ступінь ураження денерваційних змін.

•      Починають дослідження з найбільш ураженого мязу, потім досліджують дистальний мяз протилежної кінцівки. При генералізованих процесах досліджують не менше чотирох мязів.

Додатковими методиками є…

•      Являється СРВм по нерву, що іннервує найбільш уражені мязи (досліджують симетричні нерви), вивчення F-хвилі при стимуляції тих же нервів. При супутніх чутливих порушеннях обовязкове проведення сенсоної провідності у симетричних зонах

Аналіз електронейроміографічних показників для оцінки функціонального стану хворих з алкогольною поліневропатією

0004-006-Nejron.jpg

А.Г. Олексюк-Нехамес, канд.мед.наук нейрофізіолог, невролог
Аналіз електронейроміографічних показників для оцінки функціонального стану хворих з алкогольною поліневропатією

Табл. №1 Вступ.
Захворювання нервової системи займаю особливе місце у структурі неврологічних захворювань. Серед захворювань периферійної нервової системи які виникають під дією хронічної алкогольної інтоксикації провідне місце належить алкогольній інтоксикації. Алкогольна поліневропатія розглядається як захворювання всього організму зі специфічною реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи і залежить від реакції цілого організму. Відомим є факт, того, що ураження нервової системи відмічається на різних рівнях функціонування людини. Патогенетично основні клінічні ознаки алкогольної поліневропатії проявляються переважно у вигляді симетричного ураження дистальних відділів з залученням до процесу сенсорних чи рухових порушень. Відома генетична детермінація можливості розвитку алкогольної поліневропатії з поєднанням різної соматичної патології. Вивчення патогенезу та розроблення ефективного методу діагностики ранніх проявів алкогольної поліневропатії залишається актуальним завданням науковців. Рання до клінічна діагностика корелює з ефективністю лікування даного захворювання.
Метою нашого дослідження стало встановити діагностичну цінність і переваги різних методів стимуляційної елекронейроміографії: сомато-сенсорних викликаних потенціалів, ВШСП, визначення F-хвилі, голкової ЕМГ
Результати та їх обговорення.
Загальна характеристика електронейроміографічного дослідження у вигляді стимуляційної ЕНМГ супроводжувалася зниженням амплітуди сенсорної відповіді, (при визначенні швидкості проведення по сенсорним волокнам) — (клінічна картина термінальної поліневропатії). У хворих основної групи спостерігалося сповільнення швидкості проведення по моторним волокнам в дистальних відділах з двох сторін (n.tibialis, n.peroneus, n.medianus). В результаті обстеження групи хворих з алкогольною поліневропатією була виявлена мото-сенсорна поліневропатія переважно по типу мієлінопатії у 36% випадків і у 56% випадків з числа обстеженої групи (N=42) по типу аксонопатії. У хворих даної групи спостерігалося збільшення мото-сенсорного коефіцієнту К (%)м\с на рівні 456,1±3,4 м\с при нормі 90-100%, вірогідність р<0,01. Збільшення даного показника вказує на диференційоване зниження сенсорної швидкості і переважання рухового (моторного) ураження над сенсорним в даній групі. Показник «тахеодисперсія», що вираховується при проведенні F-хвилі, є різницею між максимальною і мінімальною швидкостями, наростає в даній групі до рівня 46,9±3,1 м\с, при нормі 5-7 м\с, вірогідність р<0,01, що характерно для прихованих форм поліневропатій та підтверджує клінічне протікання захворювання. Згідно оцінки неврологічної шкали (Neuropathy Symptoms Score) (Dyck P.J.) у досліджуваної групи виявлено найбільша кількість балів у розділі «чутливі розлади»: 158, у порівнянні з іншими розладами (див. табл.№1). Найбільш чутливими викликаними потенціалами для діагностики уражень периферичної нервової системи, в тому числі поліневропатій виявилися сомато-сенсорні викликані потенціали при стимуляції великого стегнового нерва (n.tibialis), і малого гомілкового нерва (n.Peroneus) на нижніх кінцівках. Виявилося також порушення проведення і на інших рівнях спинного мозку: поперековому, грудному і шийному. Особливість сомато-сенсорних викликаних потенціалів представляє собою відповідь структур нервової системи на електричну стимуляцію змішаного нерва. Сомасо-сенсорні потенціали відображають проведення аферентної хвилі збудження по шляхам загальної чутливості, що проходять переважно в задніх стовпах спинного мозку, і через стовбурові відділи далі в кору. Методом викликаних сомато-сенсорних потенціалів з нижніх кінцівок виділено нами основні компоненти: P8, P9, N11-N13, P20, N 20. При проведенні запису з рівня ІІ LІІІ-R: відповідь починається нечітко з вираженого піка N18. Спостерігається при дослідженні даної групи збільшення латенції параметрів: P8 до рівня 56±0,4 мс, P9 до рівня 78±4,1 мс, з нижніх кінцівок (n.tibialis); З верхніх кінцівок на рівні (n.medianus) латенція параметру N13: 56,2±1,2 мс при нормі 13,2±0,8 мс, вірогідність р<0,01. Спостерігається на рівні (n.medianus) наростання міжпікового інтервалу N11-N13: 15,8 ±3,4 мс при норме 7,65 ±1,04 мс вірогідність р<0,01. У 56% хворих групи обстеження спостерігається наростання латенції компонентів: N22 – 53,4±3,4 мс (норма 22,1±0,9 мс) р<0,01; N30 - 45,9±5,6 при нормі 29,8±1,3 мс, вірогідність р<0,01. У 67% хворих спостерігаєтся наростання міжпікового інтервалу компонентів N22-N30 13,2±0,9 мс (норма 7,65 мс) р<0,01. Спостерігається асиметрія змін даного інтервалу N22-N30 з двох сторін. Зміна інтервалу характеризує активацію нейрональних елементів спінального рівня, активацію задніх рогів спинного мозку, та вказує на ураження проведення по провідниковим шляхам спинного мозку. Наростання латенції і інтервалів, зміна і наростання амплітуди компонентів N13-P18 (145±5,6 мкВ при норме 2,9±3,4 мкВ р<0,01) може підкреслювати зацікавленість активації постсинаптичних задніх стовпів спинного мозку на шийному рівні у цієї групи хворих. Так, спостерігається часте наростання латенції компоненту: «нерв» з нижніх кінцівок на рівні n.Peroneus 89,1±4,5 мс (норма 16,1±0,1 мс р<0,01) при проведенні ССВП. При таких змінах параметрів у 59% хворих при обстеженні і верхніх і нижніх кінцівок не змінені інтервали компонентів P38-N46, що засвідчує збереженість у них кіркових структур. В той же час, при дослідженні з верхніх кінцівок (n.medianus) додатково постерігаються видимі зміни у вигляді наростання латенції параметрів і інтервалу N13 – N10 (21,4±4,5 мс, при норме 5,8 мс р<0,01). Між піковий інтервал N13 – N10 відображає проведення від плечового сплетення до нижніх відділів спинного мозку. Інший міжпіковий інтервал N13-N20 характеризує проведення від нижніх відділів спинного мозку до кори головного мозку (ЧЦП) – час центрального проведення. У даної групи обстежуваних хворих ЧЦП між піковий інтервал наростає і складає 10,4±1,2 мс при норме 5,8 мс ( вірогідність р<0,01). для діагностики ранніх доклінічних форм алкогольної поліневропатії. Методики. Відповідно до мети і завдання роботи об’єктом дослідження обрано репрезентативну групу хворих, що налічувала 42 пацієнтів (36 чоловік і 9 жінок) у віці від 28 років до 55 років (середній вік 44,2±2,1 роки). Хворим досліджуваної групи виконана томографія головного мозку з метою заперечити ЧМТ, та в анамнезі відсутні дані про важку соматичну патологію. Хворі знаходилися на обстеженні і лікуванні у лікарні швидкої допомоги м. Львова. Функціональний стан постгангліонарних волокон оцінювався за методикою (ВШСП) викликаний шкірний симпатичний потенціал, шкірно-гальванічна реакція і швидкість проведення по вегетативним волокнам. В основі цього дослідження лежить порогове подразнення серединного нерва на передпліччі однієї руки з реєстрацією потенціалу на поверхні долоні та ступні контр латеральних кінцівок. Застосована модифікована методика стимуляції серединного і малогомілкового нервів методом викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП) (W. Knezevic, S. Bajada, 1985; і згідно Ніколаєва С.Г. 2005.) за звичайних температурних умов отримані типи коливань потенціалу. Для дослідження інформативним показником є латентний період (с) – визначення швидкості проведення нервового імпульсу по постгангліонарних волокнах. Сомато-сенсорні викликані потенціали (ССВП) виконані з верхніх і нижніх кінцівок, методом двоканальної реєстрації. Метод верифікації ССВП проводився з усередненням парних і непарних стимулів. (Верхні кінцівки: права рука: 1 к Erb’i - Erb’ c; 2 к Cerv 7- Fpz; ліва рука – 1 к Erb’i - Erb’ c; 2 к Cerv 7- Fpz; нижні кінцівки - 1к-FR-R; 2-к Lumb 3(2)-I’c). Стимуляційна ЕНМГ включає визначення швидкість проведення збудження по моторним волокнам ШРЗМ і ШРЗ по сенсорним волокнам, пізні феномени: «F-хвиля», явище тахіодисперсії, визначення мото-сенсорного компоненту, (стандартна методика Ніколаєв С.Г. 2005 р.). З метою об’єктивізації суб’єктивних і об’єктивних скарг при алкогольній полі невропатії застосовувалися опитувальник для виявлення симптомів моторної, сенсорної і вегетативної невропатії (EURODIAB IDDM Complication Studi) Kempler P. и співавтор. 1995, і неврологічні шкали (Neuropathy Symptoms Score) (Dyck P.J.) 1988. Чутливість досліджувалася завдяки монофіламенту масою до 5г. Больова чутливість вивчалася за допомогою тупої голки. Вібраційна чутливість визначалася за допомогою градуйованого неврологічного камертону з частотою 128 Гц на симетричних ділянках тіла. Мязово-суглобове відчуття оцінювали на останній фаланзі великих пальців. Методом голкової ЕМГ на рівні малогомілкових нервів виявлено найчастіше потенціали фібриляції -кількістю 2, з амплітудою 637±4,6 мкВ, фасцикуляції – кількістю 3, з амплітудою 723±9,1 мкВ, псевдополіфазні понад 58,5%, виявлені деформовані ПДЕ комплекси, проте важко назвати ці зміни ПДЕ специфічними для поліневропатії. Методом викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП) виявлені на рівні нижніх кінцівок: різниця латентності ВКСП (с), яка у випадку хронічної поліневропатії (у 34% хворих) є на межі 1,32±0,1 с, у випадку поліневропатії в стадії загострення (у 15% хворих) дещо падає до 0,95±0,04 с. Таким чином, мото-сенсорний коефіцієнт та показник «тахеодисперсії» при виконанні стимуляційної електронейроміографїї істотно дозволяє виділити перевагу ураження моторного чи сенсорного компоненту нервового волокна, а значить прогнозувати протікання клініки у окремого хворого, що дозволяє провести корекцію лікування. Інформативність сомато-сенсорних викликаних потенціалів при проведенні дослідження у хворих з інтоксикаційними (алкогольними) поліневропатіями дозволяє запідозрити ранні зміни з боку спинного мозку і провести корекцію лікувальної тактики згідно даних змін, що буде впливати на прогноз і протікання даного захворювання. Дані дослідження потребують подальшого вивчення інформативності методу ВКСП в діагностиці поліневропатій.

Діагностичні особливості застосування методики викликаного шкірного вегетативного симпатичного потенціалу на фоні електронейроміографічних феноменів у хворих з поліневропатіями

IMG_20130717_14583812Діагностичні  особливості застосування методики викликаного шкірного вегетативного  симпатичного потенціалу на фоні електронейроміографічних феноменів у хворих з поліневропатіями

к. мед. н., Олексюк-Нехамес Алла Григорівна

Вегетативна нервова система (ВНС) грає важливу роль в функціонуванні організму людини. Вона регулює роботу внутрішніх органів, процеси анаболізму та катаболізму приймає участь в підтриманні гомеостазу адаптаційних реакціях, забезпеченні рухової і розумової діяльності впливає на імунітет та емоції. Протікання і прогноз багатьох захворювань залежить від стану вегетативної нервової системи. Дефіцит методів дослідження ВНС був знижений за рахунок появи викликаних шкірних вегетативних потенціалів і спектрального аналізу ритму серця. Завдяки сучасним комп’ютерних технологіям проблеми ранньої та диференційної діагностики різного виду захворювань периферійної системи набули іншого характеру. Важливе значення набуває визначення викликаних вегетативних потенціалів та електронейроміографії і встановлення діагностичної цінності цих методик для верифікації ступеня ураження. Відомо про значення окисного стресу в патогенезі поліневропатій. Активація перекисного окислення ліпідів і зниження антиоксидантної системи обумовлює різке порушення структури і функції мембран органел клітин. Отримані дані про те, що поліморфізм одного нуклеотиду в генах мітохондріальної і позаклітинної супероксидисмутази може призводити до збільшення розвитку діабетичної дистальної симетричної сенсо-моторної полінейропатії. Ця обставина пояснює ефективність більшості антиоксидантів. Вивчення патогенезу та розроблення ефективного методу діагностики ранніх проявів алкогольної поліневропатії, у числі інших форм поліневропатій є актуальним, оскільки, доклінічна діагностика корелює з ефективністю лікування даних форм захворювань. Мета дослідження. Метою дослідження стало вивчення діагностичної цінності методу  викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП) та електронейоміографії (ЕНМГ), та вмісту ПОЛ у хворих з алкогольною та діабетичною дистальною поліневропатією на фоні відповідної схеми лікування. Матеріали та методи. Відповідно до мети і завдання роботи об’єктом дослідження обрано репрезентативну групу  з 44 пацієнтів(32 чоловік і   12 жінок) у віці від 28 років до 67 років (середній вік 41,8±2,1 роки). Для порівняння обстежено 20 осіб (середній вік 35,2±0,9 років). Для хворих з алкогольними дистальними поліневропатіями для лікування  застосовувалися препарати з вмістом вітамінів групи В з вмістом бенфотіаміну. Хворі з діабетичною мото-сенсорною дистальною формою поліневропатії отримували α-ліпоєву кислоту на фоні стандартної схеми лікування. Хворих обстежували завдяки стимуляційній ЕНМГ та ВШСП, та вивчався стан перекисного окислення ліпідів. Діагноз виставлявся на підставі даних неврологічного статусу та електрофізіологічних змін. Для підтвердження діагнозу дистальної сенсо-моторної поліневропатії, усіх хворих обстежено методом стимуляційної електронейроміографії, (Ніколаєв С.Г., 2003 р.). Стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали за вмістом малонового діальдегіду. Ураження при вегетативних проявах поліневропатій оцінювався завдяки методики викликаного шкірного симпатичного потенціалу (ВШСП). Загальним терміном для визначення електричної активності, що проходить від потових залоз епідермісу та дерми служить визначення електродермальна активність (ЕДА), синонімом якої є шкірно-гальванічний рефлекс. Викликаний шкірний вегетативний (симпатичний) потенціал (ВШСП) це зміна електродермальної активності у відповідь на стимул. В якості стимулу використовують подразнення електричним струмом. Запропонована методика запису ВШСП, (М.М. Одинак 1995 р.). Викликаний шкірний симпатичний потенціал (ВШСП) являється надсегментарним соматовегетативним рефлексом. Вираховуються наступні показники ВШСП: латентний період, А1, А2, А3, амплітуди першої і третьої фази. S1 S2 S3 – тривалість висхідної частини фаз. Аналіз результатів дослідження. Для даного дослідження груп досліджуваних хворих стали інформативним показниками ВШСП — латентний період ВШСП (с), періоди фаз: А1, А2, А3, та особливо показовими — тривалості висхідної частини фаз: S1, S2, S3. Значимими є показники S2b10,3±1,03, S2a16,29±1,07.У хворих, що отримували вказані препарати додатково до стандартної схеми лікування відмічене деяке покращення та вирівнювання показників ВШСП, що вказує на ефективність та необхідність раннього призначення даних середників та служить раннім діагностичним критерієм. У хворих основної групи спостерігалося сповільнення швидкості проведення по моторним волокнам в дистальних відділах з двох сторін (n.tibialis). В результаті обстеження групи хворих з алкогольною поліневропатією була виявлена мото-сенсорна поліневропатія переважно по типу мієлінопатії у 36% випадків і у 56% випадків з числа обстеженої групи (N=42) по типу аксонопатії. Висновки: Рекомендовано обов’язкове проведення ЕНМГ дослідження з ранніми формами діабетичних та алкогольних полінейропатій, (для скринінгового уточнення форми та характеру захворювання). Використання методу ВШСП необхідне для скринінгової діагностики у хворих з вегетативними діабетичними та алкогольними дистальними поліневропатіями, що дозволяє в ранні терміни проводити ефективну лікувальну тактику. Активація перекисного окислення ліпідів та зниження антиоксидантної системи обумовлює різке порушення структури і функцій мембран органел клітини, виснаження ендогенних антиоксидантів.

  Львів, Україна