Дослідження пізніх нейрографічних феноменів (стимуляційна ЕНМГ) (F-хвиля Н-рефлекс, Т-рефлекс А-рефлекс)

IMG_20150530_1138340004-006-Nejron.jpgДослідження пізніх нейрографічних феноменів
(стимуляційна ЕНМГ) (F-хвиля Н-рефлекс, Т-рефлекс А-рефлекс)
к.м.н. нейрофізіолог, невролог, Олексюк-Нехамес Алла Григорівна

olekalla@gmail.com (запитання до матеріалу)

У відповідь на стимуляцію змішаного нерва, що містить рухові і чутливі волокна, можна зареєструвати декілька коливань потенціалів, або хвиль, що отримали визначення – пізні феномени: М-відповідь, F-хвиля, Н-рефлекс, А-хвиля (аксон рефлекс).
Н-рефлекс – рефлекторна відповідь мязів, викликана подразненням аферентних
волокон змішаного нерва, з розповсюдженням збудження до спинного мозку і моносинаптичним переключенням імпульсу з аксону чутлвої клітки на мотонейрон.
Вперше цей феномен описаний в 1918 г. Р.Hoffman (звідси – “Н-рефлекс”).
Електронейроміограф “Нейро-МВП-2”
1-14 У дорослих Н-рефлекс визначається в норме тільки в мязах гомілки при стимуляції
n. tibialis в підколінній ямці (т. е. являється аналогом ахіллового рефлексу).
У дітей раннього віку Н-рефлекс відмічається при стимуляції n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus, n. Tibialis відповідно у мязах кисті і стоп.
Цікава залежність амплітуди М-відповіді і Н-рефлексу від інтенсивності стимула.
Для аналізу Н-рефлексу використвують наступні параметри: латентність Н-рефлексу, що відображає провідність по сенсорним волокнам ( в тому числі по заднім корінцям спинного мозку)
Амплітуда Н-рефлексу: це значить — Співвідношення динаміки Н-рефлексу і динаміки М-відповіді;
Співвідношення максимальної амплітуди Н-рефлексу і і М-відповіді в процентах. Вона показує яка частина мотонейронів пула може бути збуджена стимуляцією сенсорних волокон.
Комбіноване вивчення F-хвилі і Н-рефлексу дозволяє достатньо достовірно оцінити який з відділів рефлекторної дуги уражений у більшій ступені.

Це важливо для вибору тактики лікування визначення прогнозу захворювання при корінцевих процесах
Комплексне використання стимуляційної ЕНМГ при топічній діагностиці уражень периферійних нервів (відповідне значення має дослідження “пізніх феноменів” а саме проби F-хвиля, Н-рефлекс, аксон -рефлекс)

Метод стимуляційної ЕМГ дозволяє не лише оцінити функціональний стан периферійних нервів, але і визначити місце ураження даного нерва.
Кожна з методик має свою інформацію про стан периферійного нерва.
Проведення імпульсу по довжині нерва і характер ураження відображає аналіз СРВ по моторним волокнам.
Проведення по найбільш проксимальним волокнам досліджують з використанням F-хвилі.
Тобто комплексне використання методів стимуляційної ЕМГ дає можливість адекватно визначити стан периферійних нервів.
Методи стимуляційної ЕМГ найпростіші у виконанні і достатньо точні. Вони краще трактуються при повторних дослідженнях (Finnerup N.B., Johnsen B 1998)
Аналіз проведених досліджень показав, що з загального числа методик основну масу складають дослідження проведенні по руховому нерву з аналізом М-відповіді і СРВ-м (44%) і дослідження F-хвилі 29,9% (Ніколаєв С.Г. 2000)
Із описання методик дослідження очевидно, що для аналізу М-відповіді , вивчення СРВм і “F-хвилі” використовує однакове положення як відвідних так і стимулюючих електродів. Отже, для оптимізації дослідження проводять паралельно дві методики. Відкриваючи дві проби у програмі.
При знаходженні у СРВ моторній проводять стимуляцію в дистальній точці з отриманням М-відповіді на супрамаксимальний стимул.
Не міняючи положення електродів , переходять у пробу “F-хвиля” і проводять стимуляцію з установленими раніше параметрами. З отриманням 40 реалізацій
Точку стимуляції примічають, (розміщення катоду). Переходять у СРВ моторну і проводять стимуляцію нерва в других точках по довжині нерва. Після вимірювання віддалі і введення цих параметрів в програму можна здійснити аналіз практично всіх параметрів провідної системи нерва. Додатково аналіз “F-хвиля” дозволяє опосередковано свідчити про стан всього нервово-мязового апарату.
Такого типу дослідження не займає багато часу (при одноразовому накладанні електродів).
Дослідження сенсорного проведення на дистальному відрізку не займає багато часу при умові вірного накладання електродів і виконанні методики.

Основне завдання при проведенні стимуляційної ЕНМГ являється визначення характеру ураження нерва (аксональне, демієлінізуюче, змішане), розповсюдженість ураження, переважність ураження на протязі нерва, точне місце ураження нерва, переважне ураження рухових чи сенсорних нервів
Так при вертеброгенному уражені переважно задніх корінців поріг Н-рефлексу підвищується (але клінічно зниження ахілового рефлексу не спостерігається)
Аксон -рефлекс
Цей феномен описаний як хвиля, яка виникає між М-відповіддю і F-хвиля при стимуляції нерва в дистальній частині. Природа А-хвилі визначається особливостями проведення імпульсу по нерву при розвитку патології мієлінової оболонки. Аксон-рефлекс найчастіше проявляється при вивченні серединного і ліктьового нерва при стимуляції в області запастя або при стимуляції великого стегнового нерва. Рідко викликається в нормі (практично не регіструється). Діагностичне значення А-хвилі невелике – вказує на виявлення патології в даному нерві, проте без визначення характеру і ступеня ураження.
Появляється велика кількість блоків, збільшується частота повторних розрядів і гігантських хвиль.
Співвідношення F\М в процентах наростає – до 20-50% .
За латентністю F-хвилі можна розрахувати моторну швидкість проведення за самими проксимальними відділами нерва (СРВм проксимальною) за формулою Кімура
По мінімальній і максимальній латентності розраховують максимальну і мінімальну швидкість проведення.
За збереженістю швидкості усіх показників на усіх ділянках нерва зниження мінімальної і максимальної швидкості вказує на ураження нерва в самих проксимальних відділах нерва
Мінімальна латентність і максимальна швидкість відображає проведення по найбільш швидко провідним аксонам досліджуваного нерва. Максимальна латентність відображає проведення по найбільш повільним провідним аксонам досліджуваного нерва.
Хронодисперсія – різниця мінімальної і максимальної латентності
Тахеодисперсія – різниця між мінімальною і максимальною швидкостями .
Тахеодисперсія буде наростати при прихованих невропатіях
Це відбувається за рахунок зниження мінімальної швидкості.
Параметри тимчасової дисперсії відображає скидування значень проведення між швидко і повільно провідними елементами.Дозволяє сумарно оцінити функцію провідних елементів при збереженості інших часових показників.
Амплітудне значення F-хвилі залежить від антидромної збудливості мотонейронів, збереженості м’язів, з яким проводиться регістрація.
При збереженій скоротливій здатності мязів і провідної системи відображає здатність мотонейронів до генерації зворотьої відповіді. Є додатковим показником ураження аксонів і повідних елементів при збереженості мотонейронального пулу.
F- хвиля являється феномен пізньої відповіді:
 це по своїй природі феномен, що відображає зворотній розряд альфа-мотонейронів у відповідь на антидромну хвилю збудження, що виникає в аксонах при збудженні їх електричному подразненні периферичного нерва. Серед параметрів F- хвилі є якісні і кількісні показники – саме тому Якісні зміни описують склад F- хвилі особливості їх форми повторюваності до таких параметрів відносять наявність блоків F- хвилі і повторні хвилі
Блоками називають відсутність реалізації F- хвилі в серії стимулів. Блоки являються величиною що обернена кількості реалізації F- хвилі і виражаються у відсотках від кількості стимулів.