Лекції по спадковим хворобам нервової системи

OLYMPUS DIGITAL CAMERAСпінально-мязові атрофії
(Системні атрофії що уражають переважно ЦНС) (Нейрофізіологічні критерії)
Пароксизмальні міоплегії

к.м.н.,  нейрофізіолог лікар-невролог, викладач  Олексюк-Нехамес А.Г.

ncn3176-fig-0001

В основі істинних спадкових захворювань

лежать генні мутації, що ведуть до порушення синтеза певного пептиду (структурного білку або ферменту). В залежності від ролі цього поліпептиду в метаболізмі виникають ті чи інші порушення. Ці порушення можуть бути дуже різноманітні. Виявляють дефіцит або інактивація ферменту (групи ферментів), що приводить до порушення окремих речовин, недостатньому чи спотвореному синтезу життєво необхідних продуктів, виникають дистрофічні зміни.

Спінально- мязові атрофії – це клінічно поліморфна, генетично гетерогенна група спадкових захворювань , що характеризується ураженням периферійного моторного нейрона.

Локалізація мутантного гена, тип мутації, первинний метаболічний ефект більшості випадків невідомий.

Виключенням з правил є проксимальні спінальні мязові атрофії: хвороба Вердніга-Гофмана, Кугельбурга-Веландера, проміжна форма. Для цих форм захворювань встановлено мутація в двох екзонах SMN-гена, що локалізується в сегменті q13.1 хромосоми 5. Наявність мікроделеції в екзоні цього гена в гомозиготному стані являється ознакою проксимальних спінальних мязевих атрофій. На даний момент встановлено, що цей тип мутації в SMN-гені присутній і в других формах спінальних мязевих атрофій. З врахуванням фенокопіювання ряду спадкових нервово-мязових хворіб і неможливості їх молекулярно-генетичної ідентифікації важливу роль грають електронейрофізіологічні методи дослідження хворих.

Які застосовують в діагностиці лице-лопатково- плече стегновому і лице-лопатково-плече-перонеальному синдромах. Від інших форм нервово-мязових захворювань їх відрізняє специфічна локалізація уражень, повільно прогресуюче протікання, характер рухових розладів. Поряд з цим діагностика цих синдромів утруднена. Частіше інших випадків зустрічається первинно-мязовий тип ураження: прогресуюча м’язова дистрофія Ландузі-Дексерина, лопатково-прогресуюча м’язова дистрофія Давиденкова. Найшвидше діагностується патологія периферійного моторного нейрона. Клінічно їх виявити доволі складно, має значення підвищення рівня сироваткової креатинінфосфокінази, яке іноді буває незначне у багатьох групах захворювань.

Використання електронейроміографії допомагає виявити патологічні зміни мязевих волокон, аксональних, нітрональних і мієлінових структур периферійної нервової системи. Вперше описав лице-лопаткову форму прогресуючих мязевих дистрофій Л.Ландузі і Д.Дежерін. Захворювання успадковується по аутосомно-домінантному типу. Перші клінічні симптоми: слабість і атрофія мязів обличчя; хоча залишаються інтактними ковтальні, жувальні і скроневі мязи.

Виявляється слабість м’язів що фіксують лопатки. З протіканням захворювання в патологічний процес входять м’язи плечового поясу, можливі асиметрія атрофій, кістково-суглобова деформація – лордоз, килеподібна і воронково-подібна деформація грудної клітини, фасцикуляції в уражених м’язах. При електронейроміографічному обстеженні виявляються ознаки денервації поряд з реінервацією, що свідчить про вторинність генезу даного синдрому.

Приклад 1
Мачевський Максим Олегович 7 років (підозра на міопатію)
поліфазія  псевдполіфазія фасцикуляції

Сімейний варіант лице-лопатково-плечо-стегнової спінальної атрофії описав Г.Фенігель 1967 р. Критерії постановки діагнозу: Частіше аутосомно-домінантний, рідше аутосомно-рецесивний тип успадковування. Має місце спорадичні випадки;

Генетичні маркери 4q35. Вірогідні локуси зчеплення: 1р22.1 і 4q. Початок захворювання частіше в період з пятнадцяти до дванадцяти пяти років (інфантильна форма може зустрічатися в першому десятилітті життя) Слабість і атрофія мімічних м’язів і мязів плечового поясу

Порушення ходи по міоатичному типу Охоплення в паталогічний процес скелетних мязів по нисхідному типу або висхідному типу; Рівень сироваткової креатиніфосфокінази підвищений у 50-60% хворих

 

При електронейроміографічному дослідженні регіструються перивинно-мязові, нітронально-аксонопатичні зміни;

При гістологічному дослідженні виявлені зміни в скелетних м’язах: некрози диспропорція м’язових волокон, збільшення числа сполучної тканини, дифузна атрофія м’язових волокон з їх деформацією, ”Пучкові скопичення” волокон.

Невральні м’язові атрофії.  Глибокі рефлекси нормальні або знижені.  М’язова сила знижена незначно або суттєво: Спадкова мотосенорна невропатія першого типу. Аутосомно-домінантний  тип успадкування.

Початок проявів захворювання в перші два десятиліття життя; При електронейроміографічному дослідженні фіксується зниження швидкості проведення нервового імпульса по моторним і сенсорним волокнам.Клінічно виявляється ураження переважно дистальних відділів кінцівок у вигляді порушення чутливості, м’язової слабості. Аксональна атрофія, сегментарна демієлінізація нервових відростків; Збільшення розміру периферичних нервів і їх потовщення. Протікання повільно прогресуюче.

Спадкова мотосенсорна невропатія вторинного типу аутосомно-домінантна форма. Критерії діагностики: Аутосомо-домінантний типу успадкуваня. Частіше виникає у дорослих.  Атрофії дистальних відділів мязів кінцівок і розлади чутливості виражені слабо

Виявляється нейрональна атрофія і аксональна дегенерація

При електронейроміографічному дослідженні регіструються незначне зниження швидкості проведення імпульса по сенсорним волокнам і моторним шляхам.Протікання доброякісне і можлива стабілізація процесу. Спадкова мотосенсорна невропатія другого типу.  Аутосомно-рецесивна форма. Критерії діагностики: Аутосомно-домінантний тип успадкування. Захворювання в ранньому віці. Ураження дистальних відділів кінцівок у вигляді значних атрофій і мязевої слабості..Деформація кисті і стопи. При електронейроміографічному дослідженні регіструється зниження швидкості проведення імпульса по (менше 38 м\с) по периферійним нервам. Зниження щільності нервових волокон (мієлінових) аксональна дегенерація. .Характер протікання — швидкопрогресуючий

Спадкова мотосенсорна невропатія третього типу (хвороба Дежеріна- Сотта). Критерії діагностики: Аутосомно-рецесивний тип успадування Початок захврювання в перші два роки дитини. Порушення чутливості. Затримка моторного розвитку. Ураженя мязів дистального відділу кінцівок у вигляді атрофії і мязевої слабості. З протіканням захворювання в процес попадають і проксимальні відділи кінцівок. Атаксія. Виражений сколіоз, деформація кистів і стоп. Значна сегментарна демієлінізація. В біоптатах периферійних нервів видимі цибульковоподібні формування.

Спадкова мотосенсорна невропатія третього типу (хвороба Дежеріна- Сотта). При електронейроміографічному дослідженні регіструється значне зниження швидкості проведення імпульса (менше 12 м\с) по периферійним нервам. Протіканя швидкопротікаюче. Інвалідизація до 20-30 року життя.

Спадкова мотосенсорна невропатія Х-зчеплена форма

Критерії діагностики: Х-зчеплений тип успадкування.  Початок захворювання – до 20 років.  Ураження дистальних відділів кінцівок , атрофії м’язів, м’язова слабість; Порушення чутливості. Деформація стоп. В біоптатах периферійних нервів цибульвоподібні формування, демієлінізація. При електронейроміографії фіксується зниження швидкості проведення імпульса (до 20-40 м\с) по периферійним нервам. Протікання прогресуюче.

Спадкова сенсорна і автономна невропатія другого покоління. Критерії діагностики: аутосомно-рецесивний тип успадкування.  Захворювання почитаться в ранньому віці.  Проявляються  поршення усіх видів  чутливості Ампутація пальців, трофічні виязвлення стоп. При біопсії відмічається зниження кількості безмієлінових волокон, повна відсутність мієлінових волокон.  При електронейроміографічному дослідженні регіструється зниженя швидкості проведення імпульсу по афферентним  шляхам.  Протікання повільно-прогресуюче.

Синдром сімейної дизавтономії.  Критерії діагностики: Аутосомно-рецесивний тип успадкування; Початок захворювання в перші дні після народження; Гіперсалівація на фоні відсутності або зменшення сльозотечі; Бульбарні порушення (дитина не може ковтати і смоктати) Підвищення артеріального тиску , температури, потовиділення приступи рвотиЗниження порогу больової чутливості Ураженя зорового аналізатора (міопія, ерозія рогівки) При електронейроміографічному дослідженні регіструються зниження швидкості імпульсу по чутливим і руховим волокнам. Протікання прогресуюче

Вроджена сенсорна невропатія з ангідрозом.

Синдром сімейної дизавтономії ІІ типу. Критерії діагностики: Аутосомно-рецесивний тип успадкування Захворювання починається з народження Ангідроз, періодичне підвищеня температури Трофічні виразки, Порушення больової чутливості.  На гістології – часткове зниження числа безмієлінових волокон в біоптатах При електронейроміографії фіксується зниження швидкості проведення нервового імпульса по афферентним шляхам

Нейрогенні аміотрофії
спінальна аміотрофія Вердніга-Гофмана
Захворювання описано Верднігом 1891 і Гофманом 1893 р. успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Частота 1 на 100 000 населення, 7 на 100 000 новонаоджених.

Патоморфологічно виявляють недорозвинення клтин передніх рогів спинного мозку, демієлінізацію передніх корінців.

Клінічна картина. Розрізняють три форми захворювання: вроджену, ранню, дитячу, і пізню, що відмінна часом виникнення перших клінічних симптомів і темпом протікання міодистрофічного процесу. При вродженій формі діти народжуються з вялими парезами. З перших днів життя виражені генералізована мязева гіпотонія і зниження або відсутність глибоких рефлексів.

Особливості клініки: продовження Рано  виявляються бульбарні розлади, що проявляються вялим смоктанням слабим криком фасцикуляціями язика, зниженням глоткового рефлексу. Виявляється парез діафрагми. Захворювання поєднується з кістково-суглобовими деформаціями: сколіозом, воронкоподібною грудною клітиною конрактурами суглобів.

Розвиток статичних і локомоторних функцій різко заповільнений.  у обмеженого числа дітей з великим запізненням формується здатність тримати голову у сидіти самостійно.

Проте набуті навики рухові швидко регресують. У багатьох дітей з вродженю формою хвороби знижений інтеллект. Часто спостерігається вроджені вади розвитку: гідроцефалія, дисплазія тазостегнового суглобу, косолапість. При ранній дитячій формі

Перші ознаки виникають як правило на другому півріччі життя. Моторний розвиток протягом перших місяців задовільний. Діти своєчасно починають тримати голову, сидіти, іноді стояти. Захворювання розвивається підгостро, нерідко після інфекції, харчової інтоксикації . Вялі парези першочергово розвиваються в ногах , потім розповсюджуються на мязи тулуба і руки. Дифузні мязеві атрофії поєднуються з фасцикуляціями язика, дрібним тремором пальців, сухожилковими конрактурами. Мязевий тонус, глибокі рефлекси знижуються. В пізніх стадіях може розвиватися мязева  гіпотонія, явища бульбарного паралічу. Протікання злоякісне, хоча мякіше протікає ніж вроджена форма. Летальний кінець наступає до 14-15 років життя. При пізній формі: перші ознаки хвороби виникають в 1,5-2,5 років життя. До цього часу повністю завершено формування статичних і локомоторних функцій. Більшість дітей самостійно ходять і бігають. Захворювання починається повільно і непомітно. Рухи стають незручними, невпевненими. Діти часто спотикаються і падають. Змінюється хода – ходять згинаючи ноги в колінах. В’ялі парези першочергово локалізуються в проксимальних групах м’язів нижніх кінцівок , надалі повільно переходять на проксимальні групи мязів верхніх кінцівок, мязи тулуба.  Атрофії мязів малопомітні внаслідок добре розвинутого підшкірного жирового прошарка. Типові фасцикуляції язика, дрібний тремор рук пальців і бульбарні симптоми – фасцикуляції і атрофії язика , зниження глоткового рефлексу. Глибокі рефлекси угасають уже на ранніх стадіях хвороби. Кістково-суглобові деформації розвиваються паралельно основному захворюванню. Нерідко виражена деформація грудної клітини. Протікання злоякісне, проте мякіше ніж у попередніх двох форм . Порушення здатності ходити виникає в 10-12 річному віці.

Дифернціальний діагноз.  Діагноз будується на основі даних генеалогічного аналізу (аутосомно-рецесивний тип успадкування) особливостей клініки : ранній початок, початок дифузних атрофій з переважною локалізацією в проксимальних групах мязів, генералізовані мязеві гіпотонії, фасикуляції язика відсутність псевдогіпертрофій, проградієнтне і злоякісне протікання – результати електронейроміографії : і данні біопсії скелетних мязів що виявляють денерваційні зміни.

Диференціювати вроджену і ранню форми варто в першу чергу від захворювання, що входять в синдроми з вродженою мязевою гіпотонією (виндром вялої дитини): аміотонії Оппенгейма, вродженої доброякісної форми мязевої дистрофії, спадкових хворіб обміну речовин, хромосомних синдромів.

Пізню форму варто відмежувати від спінальної аміотрофії Кугельберга-Веландер, прогресуючих мязевих дистрофій Ерба-Рота.

лікування (Продовження допису в наступних сторінках)

автор: olekalla@gmail.com

 

Добавить комментарий