Нейрофізіологічні феномени та їх роль у діагностиці когнітивних розладів
(Викликані потенціали)” Функціональна діагностика центральної нервової системи”

К.м.н.  невролог нейрофізіолог  Олексюк-Нехамес Алла Григорівна

Регістрація викликаних потенціалів мозку (ВП) являється об’єктивним неінвазивним методом тестування функції нервової системи людини. Викликані потенціали цінний метод для раннього виявлення і прогнозу неврологічних розладів при різних захворюваннях ЦНС.

Стимуляція тої чи іншої сенсорної системи (зорової, тактильної, слухової) викликає електричний сигнал у відповідній ділянці кори головного мозку, який губиться в шумі фонової ЕЕГ.

З допомогою спеціальної техніки цей сигнал виділяють і регіструють у вигляді кривої.

За змінами викликаних потенціалів роблять висновок про патологію сенсорного шляху.

Зорові кіркові викликані потенціали (ЗВКП) дуже корисні для ранньої діагностики розсіяного склерозу (вказують на субклінічні ураження зорового нерва) і в діагностиці істеричної сліпоти.

Мета дослідження, це вивчення зорової функції і виявлення можливостей умов ураження зорового аналізатора. Аналізується зоровий нерв, хіазма, зоровий тракт, кірковий зоровий аналізатор, і оцінюється функція сітківки.

Покази для виконання обстеження викликаних потенціалів: (ЗОРОВІ ВП) : амбліопія, патологія сітківки, неврити зорових нервів, часткова атрофія зорових нервів різної етіології, пухлини передніх зорових шляхів, демієлінізуючі захворювання НС, оптико-хіазмальний арахноїдит, пухлини в області хіазми і зорових трактів, патологічні процеси в ділянці зорової кори.

 Відносний протипоказ до застосування(судомний синдром без медикаментозної корекції).

Коротко латентні слухові викликані потенціали мають відповідну мету: діагностування можливих рівнів ураження слухового аналізатора і центральної нервової системи.

Встановлення порогу слуху на різну силу стимулу.

Аналізуються слуховий нерв, стовбурові і інші структури мозку (кохлеарну ядро, ядро олив, латеральна петля, медіальне колінчаста тіло, слухова кора, слухова радіація, звивина Гешля).

Покази  до виконання: викликаних слухових потенціалів — периферичні і нейросенсорні розлади слуху, порушення ліквородинаміки, порушення мозкового кровообігу у вертебро-базилярному басейні, пухлини задньої черепної ямки, в тому числі мосто-мозочкового кута, демієлінізуючі захворювання ЦНС (мієліноліз, розсіяний склероз, лейкодистрофія), спадково-дегенеративні захворювання ЦНС.

Протипоказів для виконання немає.

Існує підготовка хворого для проведення методики викликаних потенціалів: для проведення методики хворий повинен надати дані офтальмоголічного огляду з дослідженням очного дна, заключення сурдолога, (отоларинголога), заключення невропатолога з неврологічним статусом при неврологічні патології.

Розширення зіниць для виконання ЗВКП проводити не потрібно.

Усі дані згідно методик викликаного потенціалу запропоновані професором В.В.Гнездицьким

Покази до проведення

Таким чином ураження на любому рівні сенсорного шляху так чи інакше приводить до зміни характеристик ВП головного мозку, аж до повної її відсутності.

Доступні для виділення і аналізу ВП поділяються в залежності від анатомічного признаку:

Відомо,  що при подразненні терміналей нервових волокон електричним током можна зареєструвати потенціал дії афферентної порції нерва, а при стимуляції ефферентних волокон –відповідь м’язу за характеристикою якого опосередковано дають характеристику про рухову порцію.

Швидкість проведення імпульсу по мієлінізованому нервовому волокну 5-120 м\с, по немієлінізованому -0,5-5 м\с, така різниця пояснюється тим що імпульс іде поступово за рахунок послідовності деполяризованих ділянок мембрани з утворенням ПД, а по мієлінізованих по перехватам Ранвьє.

При демієлінізуючих поліневропатіях – відбувається значне зниження швидкості розповсюдження збудження (СРВ), а при аксональному ураженні – зниження амплітуди викликаного м’язу за рахунок випадіння з сумарної відповіді потенціалу дії уражених рухових одиниць.

Буде помітно схожа характеристика по ВП головного  і спинного мозку, при різному ступеню і вираженості ураження сенсорного шляху.

Існує класифікація ВП по модальності або виду стимулу:

Існує підготовка хворого для проведення методики викликаних потенціалів: для проведення методики хворий повинен надати дані офтальмоголічного огляду з дослідженням очного дна, заключення сурдолога, (отоларинголога), заключення невропатолога з неврологічним статусом при неврологічні патології.

Розширення зіниць для виконання ЗВКП проводити не потрібно.

Соматосенсорні викликані потенціали

Соматосенсорні викликані потенціали (ССВП) – це електрчна відповідь нервових

провідників і центрів на стимуляцію рецепторів соматичної чутливості или нервових стовбурів.

Практично можно зареєструвати ВП афферентных волокон периферичних нервів,

провідних шляхів і сірої речовини спинного мозку, мозкового стовбура і великих півкуль

головного мозку.

Схема провідних шляхів поверхневої і глибокої чутливості наведена в наступному слайді

Таким чином ураження на любому рівні сенсорного шляху так чи інакше приводить до зміни характеристик ВП головного мозку, аж до повної її відсутності.

Доступні для виділення і аналізу ВП поділяються в залежності від анатомічного признаку:

Відомо,  що при подразненні терміналей нервових волокон електричним током можна зареєструвати потенціал дії афферентної порції нерва, а при стимуляції ефферентних волокон –відповідь м’язу за характеристикою якого опосередковано дають характеристику про рухову порцію.

Швидкість проведення імпульсу по мієлінізованому нервовому волокну 5-120 м\с, по немієлінізованому -0,5-5 м\с, така різниця пояснюється тим що імпульс іде поступово за рахунок послідовності деполяризованих ділянок мембрани з утворенням ПД, а по мієлінізованих по перехватам Ранвьє.

При демієлінізуючих поліневропатіях – відбувається значне зниження швидкості розповсюдження збудження (СРВ), а при аксональному ураженні – зниження амплітуди викликаного м’язу за рахунок випадіння з сумарної відповіді потенціалу дії уражених рухових одиниць.

Буде помітно схожа характеристика по ВП головного  і спинного мозку, при різному ступеню і вираженості ураження сенсорного шляху.

Існує класифікація ВП по модальності або виду стимулу:
1.Зорові ВП (ЗОРОВІ ВИКЛИКАНІ ПОТЕНЦІАЛИ) – відповідь на спалах світла, реверсивний паттерн, -зображення предметів

Інші типи потенціалів

В клінічній практиці

В клінічній практиці частіше застосовуються методики вивчення ВП перших трьох модальностей, так як, наприклад, у випадку нюхових і смакових ВП можуть виникнути проблеми
з дозуванням подразника і синхронізацією часу подачі стимулу і регістрації відповіді.
ВП класифікуються за частотним діапазоном, в якому вони  виділяються, на:

1. довголатентні (в діапазоні частот 0.5-100 Гц).
2. Коротколатентні (від 2 Гц до 2 кГц).

За разміщенням джерела, що генерує ВП, відносно регіструючих електродів, регістрють:

1. ВП ближнього поля.
2. ВП віддаленого поля.

У випадку вирішення вузькоспеціалізованого завдання застосовуються методики, що пов’язані з деякими активними діями досліджуваного хворого при застосуванні стимулу, наприклад:

1. ВП, повязанні з ініціацією рухів.
2. ВП на пропущений или відмінний за характером стимул.
3. ВП, повязані з підтриманням уваги (“хвиля очікування”) и таке інше.

ПРИНЦИПИ РЕГІСТРАЦІЇ
ВИКЛИКАНИХ ПОТЕНЦІАЛІВ

когерентне накладання ділянок ЕЕГ сприяє
Наростанню амплітуди ВП в N раз (де N – число опосердкувань), що  необхідно обовязково, оскільки середня амплітуда ВП біля 10-15 мкВ, а фонова ЕЕГ досягає амплітуди 100-150 мкВ і більше.

Для виділення невикривленого ВП необхідно прискіплива оцінка  до якості застосованих

датчиків і до методики їх установки на голові пацієнта, так как максимальний імпеданс не повинен перебільшувати 2 кОм (для СВП) або 5 кОм (для ЗВП и ССВП).

Тому шкіра хворого обробляється абразивною пастою для видалення ороговівшого шару епідермісу, а в якості токопровідного середовища використовуються електродні гелі або пасти, що забезпечують хороший контакт протягом тривалого часу

Відвідні електроди накладаються абсолютно симметрично відностно сагітальної лінії частіше всього в точках, передбачени міжнародною системою “10-20%” зображено на Рис. 2.1, або на область хребта в проекції шийного і поперекового потовщення (С2-С7; T10-L2), в проекції нервових сплетень (точка Ерба) або стовбурів периферичних нервів.

Методика аналізу викликаних потенціалів
(рисунок.3)
Аналіз ВП починається
з виділення основних позитивних і негативних піків

Потім визначається  латентність (час, що пройшов від моменту подачі стимулу до появи відповідного компоненту) і амплитуда (що вимірюється частіше “від піку до піку“), іноді оцінюють і міжпікові віддалі.

Для більшої обєктивності отриманих резуль-татів бажно провести дослідження мінімум удвічі (для оцінки повторюваності форми ВП), а також обстежити “здорову“ і “хвору“ сторони для виявлення асиметрії ВП.

Наступна за ними хвиля в інтервалі 10-20 мс відповідає збудженню таламічних релейних ядер і таламокортикальній радіації.

Компоненти, починаючи приблизно з 12 мс для слухових и с 20 мс для зорових і соматосенсорних ВП, після стимула належать, в основному, безпоседньо кірковому ВП, що виникає у відповідь на послідовні афферентні посилання з специфічних і неспецифічних таламичних ядер, ретикулярної формації, підкіркових ядер, верогідно, структур лімбічної системи.

Потенциали, зареєстровані з непошкоджних покривів голови, незалежно від модальності, мають схожі риси.

Самі ранні компоненти (до 10-15 мс після стимулу) обумовлені екстракортикальними і навіть екстрацеребральними впливами, включаючи ділянки периферійних нервових провідників, I-II сенсорний афферентний нейрон.

Зорові викликані потенцали на звернений шахматний паттерн

Комбінований паттерн

Параллельна регістрація ССВП нервових стовбурів,  що складають сплетення спинного Мозку а, і кортикальних ССПВ (ССВП ближнього поля) дозволяє  вирахувати час розповсюдження сенсорного імпульсу на різних етапах проведення,  визначаючи різниці латентних періодів основних піків, порівнюючи ці показазники з “хворою” і “здоровою” стороною (див. Малюнок)

Вираховують міжпікові інтервали N9-N13 (переважно корінцеві і “заднє-

стовбурові” проведення на шийному рівні); N13-N20 (медіальна петля и таламо-кортикальна радіація). Найбільш часто застосовується показник – центральний час проведення сенсор

ного імпульсу (ЦВП), визначається як межпіковий інтервал N9-N20 (Рис. Наступний слайд).