Методика проведення голкової (локальної) електронейроміографії
Цикл: “функціональна діагностика ЦНС” к.м.н. асистент Олексюк-Нехамес А.Г.
Виділення цієї методики доцільне не стільки за ознакою використання електродів, що відводять, скільки по принципово іншому характеру і діагностичній цінності одержуваної інформації. Голкова міографія необхідна при діагностиці усіх груп спадкових захворювань. Застосування голкових електродів дозволяє вивчати активність одиночних м’язових, волокон, однак у клінічній практиці одним з найважливіших етапів є аналіз характеристик потенціалу рухової одиниці (ПДЕ) при мінімальному довільному скороченні м’язу. Потенціал рухової одиниці в нормі має двох-трьохфазну форму (допускається реєстрація не більш 5% поліфазних потенціалів рухової одиниці), тривалість від 3 до 16 мс, амплітуда – 200-2000 мкв. Акустичний феномен потенціалу рухової одиниці – голосний тупий щиглик, а серії потенціалів рухових одиниць – «низькочастотна автоматна черга”. Амплітуда, тривалість і число фаз потенціалу рухової одиниці (ПРО) визначаються кількістю м’язових волокон у даній руховій одиниці (РО) і синхронністю їхнього скорочення (Рис. 1.4). Первинно-м’язові процеси, що приводять до зменшення числа волокон у рухових одиниці, проявляються значним зниженням амплітуди і тривалості ПРО. Для виконання голкової ЕМГ застосовуються голкоі електроди: Голкові електроди бувають концентричними, моно- і біполярними, у ряді випадків застосовуються так звані мультиелектроди (Рис. 1.22).
Дослідження включає 5 основних етапів:1. Вивчення спонтанної активності досліджуваного м’язу. 2. Виділення мінімум 20 різних потенціалу рухової одиниці даного м’яза і побудова гістограми їхнього розподілу з врахуванням частоти зустріваності потенціалу рухової одиниці різної тривалості. 3. Підрахунок відсотка поліфазії. 4. Обчислення середньої амплітуди потенціалу рухової одиниці.5. Визначення середньої тривалості потенціалу рухової одиниці, порівняння отриманих результатів з нормальними показниками (найбільше часті варіанти наведені у таблиці F.Buchthal), визначення стадії денерваційно-реіннерваційного процесу.
Технічно важливо вірно зберігати і проводити стерилізацію голкових електродів.Ізолюючий матеріал, що застосовуються у виробництві електродів, повинний витримувати кип’ятіння чи обробку 90% спиртом протягом однієї доби з метою стерилізації.
Можливість використання цих чи інших способів стерилізації відображення в інструкціях до кожного виду електродів. Виписка з інструкції по експлуатації “Попередня очистка”
Уникати висихання голки перед очишенням. Якісно очистити голку з використанням спиртового розчину (70%, 96% ізопропіловий спирт). Можливе застосування інших дезінфікуючих розчинів, що рекомендовані для медичних інструментів. За необхідністю застосовуйте пензлик чи шматочок тканини. Після очищення промийте голку водою. Автоклавування електродів. Перед закладанням електроду в автоклав вставте його в захисну трубку. Автоклавування повинно тривати не мене 20 хвилин при температурі 121˚С (250˚F). Ні в якому разі не нагрівати електрод вище 140 ˚С (284 ˚F) зберігають електрод у спеціальній трубці і оберігають від забруднення
Методика виконання голкової ЕМГ: Шкіру пацієнта обробляють спиртом, електрод вводять у проекції рухової точки відповідної м’яза з таким розрахунком, щоб голка, минаючи шкіру, підшкірну клітковину і апоневроз, ввійшла в м’язову тканину. При дотриманні правил асептики одним електродом можна досліджувати 3-4 м’язи у одного пацієнта.
Реєстрацію і оцінку потенціалів при виконанні голкової ЕМГ роблять як за допомогою візуалізованого пристрою (монітору), так і через “на слух” з використанням динаміка чи навушників. На початку дослідження відзначається так звана “активність введення” – високо-амплітудні високочастотні коливання потенціалу у відповідь на механічне подразнення м’язових волокон.Тривалість цього періоду в нормі – до 0.5 з; при денервації і первинно-м’язових захворюваннях активність введення реєструється протягом декількох секунд чи навіть хвилин. Наступний етап дослідження – пошук спонтанної активності, що реєструється при повному розслабленні м’язу. Потенціал фібрилляції (ПФ) – це ПД окремого м’язового волокна, що реєструється у стані повного спокою м’язу (Рис. 1.23). Потенціали фибрилляції. Таким чином, ПФ відносяться до спонтанної активності. Тривалість ПФ від 1 до 2, рідше – 5 мс, амплітуда 50-100 мкв. Акустично ПФ являє собою короткий щиглик високого струму, серія ПФ сприймається як звук “ целофану, що мнеться”. Потенціал фібрилляції (ПФ) мають досить чіткий і постійний ритм, тому їхній можна відифференціювати від неритмічних звукових сигналів типу»щиглик» (ПРО) потенціалу рухової одиниці, що виникають при неповному розслабленні м’яза. (ПФ) Потенціал фібриляції не можуть бути поліфазними, тому що являють собою потенціал руху (ПР) одиночного м’язового волокна (ПФ) Потенціал фібриляції відзначаються в м’язі, що являється в стаді денервації в результаті травматичного іншого ураження будь-якого відділу мотонейрону ( на рівні тіла клітки, аксонів, терміналів), і виникають частіше, приблизно на 10-21 день від моменту денервації. Рання поява ПФ Потенціалу фібрилляції (на 3-4 день) є несприятливим прогностичним критерієм, тому що свідчить про масивне ураження, про те саме свідчить виникнення значної частоти потенціалу фібриляції (ПФ). В даний час генерацію ПФ зв’язують з перебудовою на рівні мембрани міоциту – утворенням додаткових Na—K-каналів, підвищенням чутливості денервованих волокон до антихолінестерази крові. Потенціал фібрилляції є показником готовності м’язових волокондо реіннервації, але якщо такий не відбувається, вони гинуть, уже починаючи з 20-21 дня денервації. Позитивні гострі хвилі (приклад візуалізації) Одиночні і групові Потенціал фасцикуляцій (малюнок внизу) Позитивні гострі хвилі (ПГХ) чи позитивні спайки – відзначаються в грубо денервованих м’язах і є проявом дегенерації м’язових волокон, що не піддалися реіннервації. (ПОВ) Позитивні гострі хвилі мають тривалість від 2 до 15 мс, амплітуду – до 100-4000 мкв,акустично сприймаються як глухі щиглики чи притуплені розкати, виникають через три тижні від моменту денервації і можуть зберігатися до декількох років (Рис. 1.24). Позитивні гострі хвилі ПДЄ неритмічні, акустично являють собою голосний глухий звук (“друкування по картону”). Діагностична цінність Потенціали фасцикуляції дискутується, тому що вони можуть реєструватися як при нейрональному, так і при невральному ураженні, а також як ознака перевтоми здорового м’язу. Потенціали фасцикуляції (ПФц)– прояв спонтанної активності цілої рухової одиниці, тому їхні параметри ідентичні потенціалу рухової одиниці ПДЕ (тривалість, амплітуда, можливість поліфазії); Міотонічний розряд (МР) являє собою спалах і Потенціалу фібрилляції , позитивні гострі хвилі, потенціал рухової одиниці, причому частота й амплітуда потенціалів, що складають міотонічний розряд , характерним чином змінюється у вигляді наростання і наступного зниження. Акустично міотонічний розряд сприймаються як “звук бомбардувальника”. Даний феномен характерний для міотонії Томсена, дистрофічноїміотонії і міотонічних синдромів.Реєструються Міотонічні розряди при введенні електроду в м’яз,дотику до нього, постукуванні по м’язу, електростимуляції чи при довільномускороченні. Псевдоміотонічний розряд (ПМР)відрізняється від МР відсутністю характерної зміни частоти і амплітуди потенціалів. Відповідно акустично псевдоміотонічний розряд представлений у вигляді монотонного стугонливого звуку. Псевдоміотонічний розряд найчастіше є результатом мембранного ураження частіше за рахунок компресії нерва чи корінця (наприклад, при остеохондрозі хребта, екстрамедуллярному новоутворі спинного мозку). Не виключається загальнометаболічний генез псевдоміотонічного розряду (у тому переліку і при ендокринологічних захворюваннях), але в цих випадках відзначається дифузійне охоплення м’язів у патологічний процес.При ураженні мотонейрону чи аксона денервується частина м’язових волокон. В процесі компенсаторної реіннервації сусідні неушкоджені аксони дають додаткові розгалуження до денерваним міоцита. Таким чином, абсолютне число рухових одиниць (РО) в м’язізнижується, але розміри їх збільшуються. Реіннервація за рахунок регенерації аксона, як правило,не приводить до схожих змін. Збільшення РО (рухових одиниць) з формуванням гігантських РО відобажається на ЕМГ-картині у вигляді наростання тривалості й амплітуди потенціалу рухової одиниці , збільшення відсотку поліфазії (Рис. 1.25). ЕМГ- ознаки денерваційно-реіннерваційного процесу і методика визначення його стадії в зручній для практичних лікарів формі наводиться в ряді літературних джерел. (Б.М.Гехт із соавт., 1980; Л.Ф.Касаткина, 1985 і ін.).