к.мед.н. Олексюк-Нехамес Алла Григорівна
Тунельні невропатії в широкому змісті слова – це компресійні мононевропатії.Традиційний термін “неврит” – тобто – запалення якогось- нерва не відповідає суті процесу. При неблагоприємних умовах можлива компресія нервового стовбура оточуючими сполучнотканинними елементами (Иванов В.В. Хайсман Е.В. Маслов А.П. Дашкевич М.С.). Скільки нервів і оточуючих щільних тканин – стільки можливо варіантів компресій і ішемій нервів. Компресія можлива і при звичайному діаметрі канала, отворі через який проходить нерв, якщо міняються взаємовідношення елементів каналу.Загальна схема виникнення тунельного синдрому.Визначення.Тунельні Невропатії – ураження периферійних нервів і або судин що їх кров оживлять в анатомічних звуженнях (тунелях): кістково-фіброзні і фіброзно-мязеві канали, апоневротичні щілини, отвори у зв’язках.Тунельний синдром, по-типу “синдром зап’ясного каналу” – зокрема,клінічно, це больовий синдром в руках, особливо в кисті правої руки , можливо, як приклад викликаний довгою роботою за комп’ютером.Синдром набув статус професійного захворювання комп’ютерщиків (програмістів, машиністів і людей постійно працюючих на комп’ютері).Запястя – порівняно невеликий суглоб довкола якого зосереджено велика кількість ніжних тканин: зв’язки що сполучують кістки зап’ястя, і сухожилка, що пов’язують м’язи передпліччя з пальцями рук. Власне, ці сухожилки стають причиною тунельного синдрому, що викликає болі в зап’ясті.Серед деяких причини тунельного синдрому. Причиною виникнення болю при тунельному синдромі являється защемлення нерва в зап’ясному каналі. Защемлення може бути викликане набряканням (напуханням) сухожилків що проходять в безпосередній близькості до нерва, а також набряком самого нерва. Мал.1 .
Умови защемлення ліктьового нерва в області запястя.
1. – променева кістка
2. горохоподібна кістка
3. крючкоподібна кістка
4. трьохгранна кістка
5. півмісячна кістка
6. 7. – шкірна і мязова гілки глибокої долонної гілки ліктьового нерва.
Причиною защемлення нерва при тунельному синдромі являється постійне статичне навантаження на одні і ті ж мязи, яке викликане великою кількістю подібних рухів (наприклад при роботі з комп’ютерною мишкою) або ж незручним положенням руки, під час роботи з клавіатурою, при якій запястя знаходиться в постійному напруженні.Приклад тунельного синдрому при ураженні шийного сплетення/Симптоми тунельного синдрому. При розвитку тунельного синдрому виникає постійна біль і дискомфорт в зап’ястях, ослаблення і оніміння рук , особливо долоні. Необхідно відмітити , що болі в руках можуть виникати не лише після защемлення зап’ясного каналу, але і при пошкодженні хребта (остеохондроз кили міжхребцевих дисків) при яких пошкоджується нерв, що проходить від спинного мозку//Обстеження при тунельному синдомі. Діагноз ставиться при огляді хворого неврологом.Із інтрументальних методів використовують електроміографія, з допомогою якої можна встановити ступінь пошкодження мязів передпліччя. Лікування тунельного синдрому.При гострому болі, сильному запаленні і складному лікуванні тунельного синдрому проводять медикаментозне лікування. Воно включає в себе введення в ділянку зап’ястя кортикостероїдів (преднізолон, дексаметазон)Особливості лікування. застосування препаратів що покращують кровопостачання ( вазоактивних середників) – трентал, нікотинова кислота) – протизапальних середників – нестероїдних протизапальних з групи ЦОГ (ревмоксикам, ксефокам, месулід, німесил, рофекоксиб, етол-форд, етодолак, династат, тексамен, аертал) Міорелаксанти — тізалуд. Неогабін — при ноціцептивних больвих проявах синдрому. На фоні вірного лікування і забезпечення організму.Всіма життєве – важливими вітамінами, мікроелементами і біологічно-активними речовинами лікування тунельного синдрому стає більше ефективне, виздоровлення прискорюється , а термін реабілітації і відновлення працездатності скорочується.При відсутності від ефекту від медикаментозної терапії тунельного синдрому виникають покази до оперативного лікування (відкритим способом чи ендоскопічно)(Консультація нейрохірурга).Профілактика тунельного синдрому.Для профілактики тунельного синдрому варто подумати про зручність місця для праці.При роботі з клавіатурою кут згину руки в ліктьовому суглобі повинен бути прямий (90º).При роботі з мишкою кисті рук повинні бути випрямлені і лежати подалі від краю.Бажано мати спеціальну опору для зап’ястя (килимок для миші, спеціальної форми клавіатури або комп’ютерний стіл зі спеціальними силіконовими подушечками)Стіл і крісло мають мати підлокітники.Вправи для профілактики тунельного синдрому:Переривати роботу для виконання невеликого комплексу вправ:потрусити рукамиСтискати пальці в кулаки (біля 10 ти раз)Обертати кулаки довкола осі. Натискати одною рукою на пальці іншої руки з боку долоні, ніби вивертаючи долоню і зап’ястя назовні;Уточнення — деталі: у Тунельні синдроми входять: (клінічна картина)Компресійна невропатія серединного нерва внаслідок компресії в зап’ясному каналі.Синдром зап’ясного каналу (G.56.0)Компресійна невропатія правого серединного нерва внаслідок здавлення в зап’ясному каналі (синдром зап’ясного каналу): з нічним парестезіями, помірним больовим синдромом , фаза загостренняСиндром зап’ясного каналуВідноситься до найбільш розповсюджених тунельних синдромів, викликаних стисненням серединного нерва в зап’ясному каналі, обмежений кістками зап’ястя і поперечною долонною зв’язкою. Проявляється онімінням, парестезіями і болями в зоні іннервації серединного нерва (І-VI пальців)Рис. 4 — здавлення серединного нерва в зап’ястном каналі під утримувачами згиначів .1 — серединний нерв, 2 — ліктьовий нерв, 3 — сухожки згиначів пальців, 4 — утримувач згиначів. клініка Можливі розвиток атрофії і слабості м’язів кісті, особливо м’язів великого пальця. Діагноз підтверджується даними ЕНМГ.При формулюванні діагнозу варто вказувати ступінь моторного і сенсорного дефекту, вираженість больового синдрому а саме: фазу прогресування, стабілізації, відновлення, резидуальна або ремітуюче протікання — загострення чи ремісії.Розсічення поперечної зв’язки зап’ястя при синдромі зап’ясного каналуРис. 3 — здавлення глибокої гілки Ліктьового нерва над долонною поверхнею кисті.
1 — локтьовий нерв, 2 — горохоподібна кістка.
з — утримувач згиначів запястья (розсічений),
4 і 7 — глибока гілка ліктьового нерва,
5 — горохоподібна-пястна звязка ,
6 — крючок крючкоподібної кістки,
8 — мяз, що протиставляє мізинець.Синдром компресії ліктьового нерва під коллатеральною звязкою , що натягнута між ліктьовим відростком і медіальним відростком плечової кістки, проявляється болями і парестезіями в ліктьовій половині кисті, IV — V пальцах, слабістю, а іноді і атрофією (atrophia;Синдром компрессії переднего міжкісткового нерва, долонної ( рухової ) гілки серединного нерва (пронаторно-медіанусний синдром) розвивається при защемленні стовбура нерва в проксимальному відділі передплеччя між головками круглого пронатора і проявляється гіпотрофією і слабістю мязів — глубоких згиначів I — III пальцев, особливо слабістю нігтевих фаланг I і II пальців, а також мязів-пронаторів кисти.Синдром компресії глибокої гілки ліктьового нерва виникає при защемлення цієї гілки на рівні горохоподібної або крючкоподібної кістки (рис.3), при цьому розвивається гіпотрофія і слабість міжкісткових мязів, червякоподібні мязи III — IV пальців, що приводять мязів I пальца, а також іноді і мязів, що приводять V палець, при цьому болі можуть не бути або вона розповсюджується на всю кисть.Невропатія серединного нерва (пронаторний синдром)Такий прояв передбачає проксимальне ураження серединного нерва в результаті травми або стиснення під звязкою Струтерса або в ділянці круглого пронатора (пронаторний синдром) а також ураження гілок серединного нерва – переднього міжкісткового нерва. При проксимальному ураженні серединного нерва виникає слабість пронації, а також згиначів кисті і пальців (особливо ІІ і ІІІ )При ураженні переднього міжкісткового нерва втрачається здатність згинати дистальну фалангу великого і вказівного пальців і відсутність порушень чутливості Тунельні невропатії (тунельні синдроми) або компресійно-ішемічні невропатії ТН – ураження периферійних нервів і або судин що їх кров оживлять в анатомічних звуженнях (тунелях): кістково-фіброзні і фіброзно-мязеві канали, апоневротичні щілини, отвори у зв’язках.ЕтіологіяВиникненню тунельного синдрому сприяють різні загальні захворювання, а також стан місцевих структур. Основним фактором місцевого патологічної дії являються перенапруження зв’язкового апарату і мязів що оточують нерв.При цьому можливо як стиснення так і розтягнення нерва. Виникає набухання або асептичне запалення місця розміщення сухожилок, гіперплазія фіброзних тканин в місцях їх прикріплення до кіскових виступів (остеофіброз).В ряді випадків виникненню тунельного синдрому сприяє генетична детерміноване звуження кісткових каналів, наприклад, при паралічах Белла і невралгії трійничного нерва. Така ж причина належить до походження рецидивуючих компресійних невропатій променевого нерва на рівні спірального каналу.Серед місцевих причин формування компресійно- ішемічних невропатій називають травми кісток, мязів сухожилок і перенапруження мязево-звязкового апарату.До цих причин відносять наростаюче по частоті з протіканням часу ятрогенні травмуючи дії: компресію нервів внаслідок невірного накладання жгутів, глухої гіпсової пов’язки, внаслідок грубих маніпуляцій при репозиції кісткових уламків або вправленні вивихів, при остеосинтезі.(Самоткін Б.А., Соломин А.Н. )Відомо що нейрокомпресійна периферійна патологія часто обумовлена звуженням вмістимого нервів при коллагенозах за рахунок розростання сполучної тканини або внаслідок пост травматичних змін, або у зв’язку з дисгормональною перебудовою сполучної тканини.Дія таких факторів особливо відчутна для осіб старшого віку, оскільки старіння організму закономірно супроводжується фібр озуванням мязів. Не випадково більшість тунельних невропатій виявляється у віці 40-60 років.
