Значення біохімічних аналізів для діагностики цереброваскулярних захворювань

(Проблема атеросклерозу та її значення для прогнозу цереброваскулярної патології) к.мед.н. невролог нейрофізіолог Олексюк-Нехамес А.Г. (olekalla@gmail.com)
Зараз майже кожен знає, що серцево-судинні захворю­ван­ня є найбільш частою причи­ною інвалідності й смертей у найпродуктивнішому віці лю­ди­ни. В основі цих хвороб ле­жить ушкодження стінок крово­нос­них судин атеросклерозом.Люди, які мають уражені ате­ро­склерозом судини, страж­да­ють від болей за грудиною – стенокардією, що може за­кін­читись інфарктом міокарду. В інших людей можуть бути ура­жені судини головного мозку, що може призвести до інсульту.
Буває і ураження судин ніг. Тоді людина страждає від нестерп­них болей в ногах при ходьбі.Зараз майже кожен знає, що серцево-судинні захворю­ван­ня є найбільш частою причи­ною інвалідності й смертей у найпродуктивнішому віці лю­ди­ни. В основі цих хвороб ле­жить ушкодження стінок крово­нос­них судин атеросклерозом.Люди, які мають уражені ате­ро­склерозом судини, страж­да­ють від болей за грудиною – стенокардією, що може за­кін­читись інфарктом міокарду. В інших людей можуть бути ура­жені судини головного мозку, що може призвести до інсульту. Буває і ураження судин ніг. Тоді людина страждає від нестерп­них болей в ногах при ходьбі.У побуті існує дві помилкові думки про атеросклероз. Одна – у більш молодих людей про те, що атеросклероз ще не скоро, може він мене обмине і рано думати про профілактику. Друга – у більш старших людей про те, що атеросклероз у мене вже і так є і не треба йому опиратись.При проведенні рандомізо­ва­них наукових досліджень було доведено існування в будь-якому віці факторів ризику, що призво­дять до розвитку атеросклерозу. Найбільш небезпечні з них під­ви­щений рівень холестерину в крові, підвищений артеріальний тиск та паління. Після них ідуть ожи­ріння та цукровий діабет. Один фактор підсилює дію іншого фактора. І якщо знизити рівень кожного фактора ризику, то за­гальна імовірність захворіти сер­цево-судинною патологією зни­зиться і розвиток атеросклерозу сповільниться.Особливо це стосується зни­ження рівня холестерину в крові. Що таке холестерин? Холестерин – це жироподібна речовина, яка життєво необхідна людині. Він вхо­дить до складу оболонок клі­тин, багато його в нервовій тка­нині, з нього утворюється ба­гато гормонів. На всі ці потреби в ор­ганізмі утворюється холес­терину цілком достатньо. Але лю­дина спо­живає його ще з їжею, і часто в досить великих кілько­стях. Хо­лестерин перебуває в кро­ві в різних комплексах з іншими жи­ровими та білковими речови­на­ми. Їх називають ліпопротеї­дами. Вони бувають корисними та шкід­ливими. Ліпопротеїди ни­зької густини /ЛПНГ/ – шкідливі, а лі­по­­протеїди високої густини /ЛПВГ/ – корисні. Надлишок ЛПНГ над­ходить в судинну стінку, тут він накопичується, і так утво­рюється атеросклеротична бляш­­ка, яка звужує просвіт судин. При стре­сових ситуаціях судина спазмує, може на бляшці нако­пичуватись тромботична маса. І таким чином перекривається про­світ судини, зупиняється кро­вотік, тканина за­лишається без кисню і від­ми­рає.
Якщо це від­бувається в серці – розвивається інфаркт міокар­да, якщо в мозку – мозковий ін­сульт.
ЛПВГ „очи­щають” судини від надлишку шкід­ливих ліпо­про­теїдів і не дають утворитись ате­росклеротичним бляшкам.
Таким чином, ми повинні ста­ратись збільшити рівень ЛПВГ. Це можна зробити за допомогою зміни способу життя — більше рухатись, відмовитись від палін­ня, перейти на здоровий спосіб хар­чування. Якщо зміна способу жит­тя, харчування не дають ба­жа­ного зниження холестерину, тоді лікар призначає ліки, які зни­­­жу­ють рівень холестерину. Таких ліків є багато, але займа­тись само­лікуванням не бажано. Ці ліки на­зиваються статинами. Вони не тільки зменшують хо­лестерин в крові, але і полег­шу­­ють перебіг захворювань, вик­ликаних атеро­склерозом; змен­шують смерт­­ність від сер­цово-судинних захво­рювань і за­гальну смерт­ність.В умовах Калуської міської по­лік­лініки є можливість прове­сти обстеження на ліпіди крові – зробити ліпідограму, при якій визначаються усі ліпопротеїди кро­ві, а також визначається ін­декс атерогенності. Холестерин — це складна сполука, яка в організмі є попередником жовчних кислот і стероїдних гормонів, а також ключовою складовою клітинних мембран. Більшість холестерину синтезується печінкою та іншими тканинами, проте частина холестерину абсорбується з продуктів харчування. В організмі транспорт холестерину відбувається у складі специфічних ліпопротеїдів. Власне зростання у крові концентрацій специфічних ліпопротеїдів поєднується з підвищенням ризику виникнення атеросклерозу різних відділів судинного русла (ішемічна хвороба серця, стеноз сонних артерій, звуження артерій нижніх кінцівок. тощо).Високий рівень холестерину супроводжується утворенням у стінках різних артерій так званих атеросклеротичних бляшок, які здатні звужувати просвіт судин і перешкоджати кровоплину до важливих органів.
Особливо небезпечним ускладненням є розрив атеросклеротичної бляшки, який призводить до утворення тромба в ділянці розриву і повного перекриття судини. Як наслідок цього, виникає гострий інфаркт міокарда, ішемічний інсульт тощо. Чим вищий рівень холестерину крові, тим вищий ризик розриву атеросклеротичної бляшки.
Холестерин транспортується в організмі у складі різних фракцій ліпопротеїдів, кожна з яких має своє певне клінічне значення для прогнозування ризику серцево-судинних ускладнень. Цими фракціями є: холестерин ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької густини (ЛПДНГ), холестерин ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ) та інші. Для прогнозування ризику ускладнень важливе значення має також рівень тригліцеридів у крові.
Більшість рекомендацій ведення пацієнтів беруть до уваги такі ліпопротеїди як холестерин ЛПНГ, холестерин ЛПВГ, а також загальний холестерин.Холестерин ЛПНГ є “поганим” холестерином, оскільки зростання його рівня у крові супроводжується зростанням ризику серцево-судинних ускладнень, а холестерин ЛПВГ є “добрим” холестерином, оскільки, навпаки, зниження цього ліпопротеїду супроводжується зростанням ускладнень. Тому при лікуванні намагаються знизити рівень загального холестерину і холестерину ЛПНГ і підвищити рівень холестерину ЛПВГ.Є три основні методи зниження холестерину крові: відповідна дієта, збільшення рівня фізичних навантажень і медикаментозна терапія. Якщо перші два методи не дають бажаного ефекту, то застосовують відповідні медикаменти. Потрібно зменшити вживання жирів до 30% або менше від загальної кількості енергії, причому насичених жирів (жири тваринного походження) має бути не більше від однієї третини загальної кількості жирів, а холестерину — не більше 300 мг на добу. Зменшити кількість насичених жирів шляхом заміни їх частково мононенасиченими і поліненасиченими жирами з овочевих та морських джерел, а також складними вуглеводами. Збільшити вживання свіжих фруктів, хлібних злаків та овочів. Знизити загальну калорійність їжі при необхідності зменшення ваги тіла. При підвищенні артеріального тиску зменшити вживання солі та алкоголю. Збільшити фізичну активність. Рекомендують аеробні вправи (ходьба, плавання, велосипедні прогулянки) протягом 30—40 хвилин 4—5 разів на тиждень. Фізична активність допомагає зменшити вагу (разом із споживанням здорової їжі), збільшити рівень холестерину ЛПВГ, знизити концентрацію тригліцеридів і схильність до тромбоутворення
За відсутності ІХС і наявності не більше одного фактору ризику пацієнту з рівнем холестерину ЛПВГ ≤ 0,9 ммоль/л рекомендують застосувати відповідну дієту, збільшити фізичну активність і, при можливості, усунути фактор ризику.
Повторний аналіз холестерину і оцінку факторів ризику проводять щороку.
Якщо в пацієнта є ІХС або принаймні два фактори ризику або рівень холестерину ЛПВГ ≤ 0,9 ммоль/л, рекомендують виконати розширену ліпідограму. Подальше ведення ґрунтується на рівні холестерину ЛПНГ.
Рівень загального холестерину крові необхідно визначати в усіх осіб, які досягли віку 20 років. Також потрібно визначити інші фактори серцевого ризику, не пов’язані з ліпідами крові. Паралельно з визначенням загального холестерину крові доцільно визначати і рівень холестерину ЛПВГ. Його рівень нижче 0,9 ммоль/л вважають низьким.
А. Бажаним рівнем загального холестерину вважають ≤ 5,2 ммоль/л. Якщо рівні загального холестерину і холестерину ЛПВГ не виходять за межі норми, то повторний аналіз рекомендують робити через 5 років. Якщо виявлений рівень холестерину ЛПВГ є меншим за 0,9 ммоль/л, рекомендують зробити розширену ліпідограму. Б. Пограничними показниками рівня загального холестерину вважають 5,2—6,2 ммоль/л. Подальше ведення залежить від того, чи має пацієнт ішемічну хворобу серця або два чи більше факторів ризику. Бажаним рівнем холестерину ЛПНГ є ≤ 3,4 ммоль/л. Б. Помірне підвищення холестерину ЛПНГ — 3,4—4,1 ммоль/л. Подальше ведення ґрунтується на наявності факторів ризику. При наявності не більше одного фактора ризику пацієнт повинен дотримуватись відповідної дієти і збільшити рівень фізичного навантаження. Щороку повторюють ліпідограму і повторно оцінюють фактори ризику. При наявності двох і більше факторів ризику застосовують підхід, як для пацієнтів з суттєвим підвищення холестерину ЛПНГ В. Суттєве підвищення холестерину ЛПНГ — понад 4,1 ммоль/л.
Пацієнт вимагає розширеного дообстеження для визначення вторинних причин гіперліпідемії чи спадкової дисліпопротеїнемії.лікування статином знизило смертність від усіх причин на 30%, смертість від ішемічної хвороби серця на 42%, необхідність виконання інвазивних втручань і операцій аортокоронарного шунтування на 37%,
інсультів на 28%, стенозу сонних артерій на 48%, клінічно значущого стенозу
артерій нижніх кінцівок на 38%.Суть аналіза коагулограма ( гемостазіограма)
Система гемостаза здійснюєт наступні фактори:Підтримання крові в рідкому виглді всередині судин ,
Утворення тромбів при пошкодженні судинної стінки для зупинки кровотечі ,
Регулювання місцевої запальної реакції Ініціювання репарації (відновлення тканин )
Вона умовно розділена на системи згортання, протизгортання і фібринолізу
Згоратання крові здійснюється 13 білкками-ферментами, які називають фактори згортання крові. Процесс згортання включає в себе декілька стадій і складається з прертворення неактивного ферменту фактора (проферменту) в активну форму – фермент, який каталізує прертворення наступного профермента в фермент і т.д. Часто цей процесс називають каскадом згортання. Каскад згортання крові прийнято умовно розділити на два шляхи – внутрішній і зовнішній . Для активації згортання крові по зовнішньому шляху необхідний тромбопластин (тканевий фактор), який відстуній в крові в нормі і появляєтся тілько при пошкодженні тканин. Компоненти внутрішнього шляху згортання присутні в крові.
Дослідження гомеостазу включає протромбіновий час (ПТ) с МНО, АЧТВ, тромбінового часу ТТ, фібриногена, кількість протромбіна по Квіку. Скринінгові тести дозволяють дослідити активацію ряду реакцій каскада гемостаза. Нормальні результати цих тестів дозволяють виключити порушення системи гемостаза. Відхилення від норми в одного чи декількох тестів , можуть підсказати напрямок пошуку патології. Кріме того, скринінгові тести використовують для контролю антикоагулянтної терапії. Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ) є тестом на внутрішній шлях згортання крові і залежить від всіх факторів , за виключенням VII и XIII. Його видовження спостерігається при:
дефіциті/аномалії факторів; терапії гепарином и, в меньшій ступені, антагоністами вітаміна К;
Наявності патологічних інгібіторів. Полімеризації фібрина (ПДФ, мієломні білки) інактивуючі фактори.
АЧТВ часто використовується в клініці для контроля гепаринотерапиії та лікуванні непрямими антикоагулянтами.
Тромбіновий час (ТВ) . Видовження тромбінового часу спостерігається при: аномалії фібриногена (гіпофібриногенемія, дисфібриногенемія); антикоагулянтній терапії гепарином або прямими інгібіторами тромбіна наявність патологічних інгібіторів полімеризації фібрина ( продуктів деградації фибриногена/фібрина, аномальних антикоагулянтів (мієломних білків). Визначення фібриногена : фібриноген являеться важливим фактором риску появи тромбозів.
Підвищення рівня фібриногена спостерігається при цукровому діабеті, спостерігається при курінні,
рівень фібриногена вище у жінок та осіб, що піддаються стресам, соціальній ізоляції. Кріме того, фібриноген являеться білком гострої фази і підвищується при запальних захворюваннях різної етіології. Спеціальні методи дослідження компоненів сиситеми гомеостазу. Д-дімер. Визначення рівня Д-дімера являеться високоспецифічним і чутливим маркером тромбоутоврення. Проте його рівень підвищується і при патологічних станах, що супроводжуються посиленням фібринолізу : геморрагічні ускладнення, інфекції, заживлення ран, при наявності в крові ревматоїдного фактора и т.п.
Тим не меньше визначення Д_дімера має важливе діагностичне значення в діагностиці тромбозів. Нормальний його рівень позволяє з точністю 98% виключити стани, що супрводжуються підвищеним тромбоутворенням.
Антитромбін III. АТIII визначається по інгібіруванні тромбіну.
Дефіцит ATIII може бути спадковим або набутим . Найбільш частим клінічним проявом спадкового дефіциту АТІІІ являеться розвиток тромбозу глибоких вен і, як наслідок цього, тромбоемболії легень. Вірогідність розвитку тромботичних ускладнень у хворих з дефіцитм АТІІІ збільшується з віком . Набутий дефіцит ATIII може бути обумовлений зниженим синтезом , підвищеним застосуванням або втратою білку.У всіх випадкахи спостерігаєтьсмя параллельне зниження концентрації і активності ATIII. ATIII синтезируеться в печінці, тому деякі захворювання печінки, приводять до зниження рівня ATIII. Особливості антитромбіну ІІІ — (АТ ІІІ) Якщо паралельно зі зниженям АТ ІІІ відбувається підвищення тромбогених вдластивостей стінки судин і активація згортання , то спотерігається подільше зниження АТІІІ обумовленого його використанням , що зустрічається при ДВС – синдромі , викликаним різною патологіює: при масивних травмах, сепсисі, запальних ранах. Зміїних укучсах, ускладненій вагітності, раку